县医疗保障局2021年工作总结和2022年医保扶贫工作计划
xxxx年以来，xx县医疗保障局紧紧围绕“强人才、保民生、促和谐”工作主线，狠抓工作落实，着力提高医疗保障水平，加快推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的高水平医疗保障体系建设。
一、xxxx工作落实情况
（一）聚焦战略目标，提供医保体系建设新保障。
夯实医疗保障体系，提升保民待遇。深化全民参保，截至xx月底我县户籍参保率达xx.xx%，基本实现医保全覆盖；县级医院门诊报销比例由xx%提高到xx%，高血压、糖尿病门诊报销比例提高至xx%；落实退休人员职工医保补缴年限折算，最高可减免xxxx元；健全慢性病门诊制度，所有乡镇卫生院实现慢性病药品第三方配送。
（二）聚焦创新驱动，注入医保重点改革新动能。
深化重点领域改革推动支付方式改革，完成xxxx年医共体总额预算方案；抓好医疗服务价格调整，建立考核机制，公立医院医疗费用总额增长不超过xx%，在全市统一上调xxx项价格基础上，设定了xx个价格下调项目；实施第一批、第二批、第三批国家组织药品集中采购，涉xxx个品种平均降幅xx%。按时签到购销协议，合同签订率xxx%。
（三）聚焦履职尽责，迈向医保便捷服务新征程。
优化医保经办体验，提供便民服务。落实“医保去窗“行动，打造医保服务“xxx平台”，建强医保服务中心，上线微信“飞邮代办”平台，，建成乡镇社区、银行网点、医院的服务网络，推动医保业务下沉，全面实现长三角全域异地就医直接结算和x类特殊病种省内异地门诊就医直接结算，实现省内医保关系转移接续在线办理；联合有关部门针对新生儿、退休人员、退役军人、新居民、机关事业人员等群体推行“一件事”改革，方便群众在线办理各项业务。
（四）聚焦真抓实干，实现医保基金监管新跨越。
深化“线上+线下”监管模式，利用大数据分析精准查找违规行为。严肃医保基金查处惩处，推动xx县首例医保诈骗案入刑，切实维护医保基金安全。创新推出“天眼”工程，对全县医保定点医药机构进行全天候监控，同时建立违规指数分析系统，每月进行智慧排查，去年以来共获取涉嫌违规线索xx条，对xx家作出限期整改处理，追回医保基金xxx万元；二是持续加强骗保查处力度。成立巡查组，开展专项检查、自纠自查及日常巡查，针对超医保基金支付、人证卡不一致等违规现象严肃整治。
（五）聚焦精准扶贫，打赢精准扶贫“攻坚战”。一是互联“码上救”平台，助力医疗救助轻松办。通过建立横向联通部门、纵向联通乡镇的互联互通框架，将进入大病救助支付阶段人员信息与“码上救”平台互联，由平台自动生成符合条件的救助申请，推送到各相关部门同步办理，实现新增困难群体 “一平台”救助。二是“两个比对”确保资助参保百分百。针对困难群众不同数据来源之间的差异，严格落实“两个比对”，即省平台数据和县民政部门数据进行比对，差异部分由民政部门确认，困难群众名单和参保系统人员名单比对，避免出现漏保情况，截至目前，我县困难群众实现xxx%参保。三是“双态管理”落实医疗救助百分百，针对部分救助对象政策知晓度低、居家偏远等情况，建立常态和动态管理机制，即在常规申报审核的基础上，定期组织入村入户进行情况排摸、一一核准，确保救助对象实现医疗救助xxx%。
（三）聚焦疫情防控，高筑防疫防控“防火墙”。一是快速反应落实政策。第一时间为定点收治医院预拨xxx万，确保新冠费用患者收治结算；落实确诊和疑似病人报销政策；督导定点单位落实“八个一律”防控要求，开展全覆盖的实地巡查，发现并督促整改防控工作不到位情况；迅速落实“三强两促”部署，累计减免医保费用xxxx万元。二是主动担当精准施力。组织密切接触者和企业复工复产核酸检测工作；搭建线上口罩预约平台，通过线上摇号、线下取货方式，累计发放口罩xx万个。三是重点关注特困群体。针对交通管控而出行不便的血透患者，落实医院救治。
二、xxxx年工作思路
（一）站在新起点，全面加强医保队伍建设。一是加强“法治医保”建设。创新医保政策法律宣传途径，拓宽医保基金普法宣传路径，加大医保政策的宣传力度。并充实医保执法队伍力量，落实开展医保执法队伍培训教育，建立健全执法责任考核机制，全面实行“双随机一公开”，打造一支敢作敢为、善作善为的医保稽核队伍。二是加强“清廉医保”建设。巩固全面从严治党和党风廉政建设成果，积极构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系，加强内控体系建设，提升工作效能，培育打造一支清正廉洁医保干部队伍。三是加强“暖心医保”建设。深化落实“最多跑一次”改革，以“领跑者”和“零跑腿”为目标，以打造医保特色品牌为重点，优化经办流程，实施医保经办标准化；进一步转变服务理念，从队伍建设上找窗口服务的动力，从制度建设上找优质服务的方法，通过不断优化服务流程，努力为参保人员提供更加优质高效的医保经办服务，打造“优质高效、用心用情”的暖心医保队伍。
（二）总结新经验，全力提高医疗保障水平。坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，加快完善覆盖城乡、人人享有的医疗保障体系。一是强化制度保障。进一步完善基本医疗保险制度，深入分析研判xxxx年职工医疗保险的收支情况，研究制定xxxx年职工的筹资标准及缴费比例，结合省、市的政策做相应的调整，确保新政策及时有效落地，并按时做好xxxx年城乡医疗保险政策的研究制定。二是提高救助水平。按照温州市统一出台医疗救助办法，切实保障群众的医疗救助权益，缓解居民因病致贫、因病返贫问题，采用“当年累计、分段计算、累加支付、限额封顶”的方法，按规定标准予以救助。三是织密编牢医疗救助兜底网。围绕实现两个“xxx%”的工作目标，切实做好我县贫困人群对象的参保资助工作，按照“认定一户、参保一户”的要求，资助参保覆盖率、医疗救助政策落实率均达到xxx%。四是继续推进医疗救助“一站式”服务工作。认真梳理医疗救助经办流程，凝聚各部门力量，确保医疗保险结算系统与医疗救助人员无缝对接，全面落实医疗救助“一站式”服务。
（三）落实新任务，继续推进医保支付方式改革。充分发挥医保对医改的牵引作用。一是认真总结分析xxxx年对县域医共体实施的医保总额付费控费改革成果，为新一年度提供科学、合理的年度总额指标预算分析应用，联合财政、卫健等部门研究具体医保绩效评价方法，科学合理管控医保基金。二是做好药品、医用耗材网上采购监督指导工作。按规定继续做好县域医共体完成联盟地区（x）药品、医用耗材集中采购中选产品约定采购量的监管指导，加大对县域医共体实施的药品、医用耗材线上采购的监管，并积极推进医保基金支付方式以医疗服务与药品分开支付；三是深入推进县域医共体医保支付方式改革。我局将从严落实省市要求，全面实施住院医疗服务按DRGs点数法付费，继续做好疾病诊断分组DRGs项目建设任务，推动xxxx年度的基本医疗保险年度预算总额和住院DRGs付费总额的测算工作按时完成，积极探索按床日付费改革取得新成效。
（四）聚焦新要求，加强医保基金运行管控。一是完善我县医保行业自律组织制度建设，指导协会建立内部管理制度，为省、市推进医保行业建设构建一套完整的医保行业自律制度体系，切实维护基金安全、提高基金使用效率。二是进一步加强行业信用体系建设进行延伸，积极探索将我县的执业药师和参保人员统一纳入信用体系，制定方案、深入调研、收集有关素材、制定有关配套政策，在行业内打造一张具有泰顺特色的医保基金监管的新模式。三是全面建立医保基金常态化监管机制。深入开展打击欺诈骗保活动，加大部门联合执法，共同打击欺诈骗保等不法行为，将打击欺诈骗保作为首要任务。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。
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