县医疗保障局年度工作总结及下一年度工作计划
xxxx年在县委、县政府的坚强领导下，在市局关心指导下，xx县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真贯彻落实党的十九大及十九届四中、五中、六中全会精神，围绕中心工作，不断深化改革创新，提升服务水平，各项工作平稳推进，现将工作开展情况汇报如下：
一、有力推进医疗保障事业高质量发展
（一）落实基本医保制度，增进人民福祉。
1.xxxx年xx县城乡居民实际参保人数为xx.x万人，以市局下达任务为基数，参保率xxx.xx%；职工医保参保人数为x.x万人，其中：在职职工x.xx万人，退休人员x.xx万人。
2.医保基金收支情况。xxxx年城乡居民基金支付疫苗款后预计结余xxxxx.x万，累计结余可支付x.x个月；职工基金预计结余xxxxx.xx万元，统筹基金xxxxx.xx万元，个人账户xxxx.xx，统筹基金结余预计可支付xx.x个月。
3.完善资助参保政策。xxxx年资助困难群众参保x.xx万人，代缴参保资金xxxx.x万元，参保率达xxx%。
4.“两病”门诊稳步实施。截至目前“两病”门诊中高血压就诊人次为xxx人次，降血压药品费用xxxxx.xx元，降血压药品支出xxxxx.xx元；“两病”门诊中糖尿病就诊人次为xxx人次，降血糖药品费用xxxxx.xx元，降血糖药品基金支出xxxxx.xx元。
（二）立足医保待遇政策，推进民生工作。
基本医疗保障稳步推进。截至目前职工基本医疗保险统筹基金报销xxxx.xx万元，救助金支付xxx.xx.x万元，公务员补助xxx.xx万元，大病保险支出xxx.xx万元，政策范围内住院费用支付比例xx.xx%。城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例xx.x%，大病保险基金累计支付xxxx.xx万元，大病保险合规费用报销比例xx%；直接医疗救助xx.xx万人次，救助资金xxxx.xx万元。
（三）继续落实健康脱贫综合保障政策。
建立完善与乡村振兴等相关部门信息数据共享比对工作联动机制，全面标识到位、管理服务精准到人，实现贫困人口参保应保尽保、待遇享受应享尽享。对城乡居民医疗保险结算信息系统进行完善，实现了对“贫困人口”自动识别，将“xxx”“xxx”纳入“一站式”结算，确保了享受综合医疗保障政策的贫困人口在县内和协议医疗机构门诊、住院的及时结报。截止xxxx年xx月份健康脱贫兜底保障（“xxx”），累计兜底xxxxx人次，医疗费用支付xxxx万元；慢性病门诊（“xxx”）补偿xxxxxx人次，补充保障资金支付xxx.xx万元，“xxx”县域内政策范围内门诊费用支付比例总体稳定在xx.xx%。
（四）动员社会力量参与健康扶贫。
积极争取中国扶贫基金会公益项目，成为x省唯一一家“顶梁柱健康扶贫公益保险项目”县，为全县建档立卡贫困户主要劳动力建立了扶贫公益保险，目前已资助贫困人口xxx人，资助金额xx.xx万元。
（五）推进支付方式改革，切实减轻群众就医负担。
1.落实区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作。围绕DIP支付改革，分类别、有针对性地开展x次专项技能实操培训，加强了对定点医疗机构诊疗行为的规范和管理。
2.药品目录落地。严格执行全省统一的医保药品目录，按照时间节点积极报送国家谈判药品监测数据，建立完善谈判药品双通道管理机制。
3.疫苗接种费用保障。上划疫苗接种费用xxxxxxxxx元，拨付接种使用费用xxxxxxx元，参与接种xxxxxxx人次，及时收集医疗机构接种情况信息表，按时拨付接种费用。
（六）落实药品集采政策，药品支出得到有效控制。
我县xxxx年xx月xx日自参加试点扩围以来，全县xx家公立医疗机构积极参加了x批药品和医用耗材国家集采。第一批国家药品集采保量任务xxxxxxx个，实际采购总量xxxxxxx个，采购总金额xxxxxxx.xx元，超额完成保量任务。
（七）扎实开展医保基金监管工作。
成立“xx县医保基金安全监管中心”，制定《xx县欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》，聘请xxx名网格员及xx名医保社会监督员。继续完善日常数筛查、存量清零、规范慢性病证、专项治理全覆盖、门诊统筹专项整治、市际交叉互查、省飞行检查等相结合的多形式、常态化基金监管方式方法。xxxx年度日常数据筛查确认违规扣款xx.xx万元；存量清零追回医保违规金额xx.xx万元；对全县xxx家定点医药机构开展全覆盖专项治理，处理定点医药机构xx家，追缴违规基金xxx.xx万元，罚款xx.xx万元，行政处罚x.xx万元；门诊统筹专项整治中xx家村卫生室涉嫌违规金额xx.xx万元，正在追缴中；对县中医医院、李庄镇卫生室、远大医院等x家定点医疗机构开展市际交叉互查，违规费用已核查落实报市局审核后追缴；省局飞行检查县人民医院，涉及医保违规金额xxxxxxx.x元，正在追缴中。
（八）系统政风行风建设。
1.加强“四有一保障”基层医保队伍建设。严格按照“兜底线、织密网、建机制”的工作思路，采取多项措施切实加强基层医保工作，将医疗保障服务下沉到镇（园区）、行政村（社区），零距离服务参保群众。
2.开展医保行风建设。结合“行风建设提升年”、新一轮“三个以案”警示教育、中央巡视反馈意见问题整改等工作，对全县医保行风建设强化监督管理，有效提高医疗保障服务效率。
（九）优化经办服务，打造便捷高效服务体系。
持续推进跨省异地就医，优化异地就医备案流程。拓宽备案渠道，在国家医疗保障APP、皖事通、支付宝、各级医保微信公众号等开通异地就医备案小程序；优化备案流程，全面取消异地就医定点医院，参保人员直接备案就医地市或省份；创新备案形式，针对异地安置的退休人员、异地长期居住人员和长驻异地工作人员，实行异地长期备案，一次备案，长期有效，目前我县xxx名退休人员长期备案。
截至目前职工医保异地就医xxxx人次，统筹支付xxxx.x万元，大病保险支出xxx万元，救助金支付xxx.x万元，公务员补助xx.xx万元，范围内报销比例xx.xx%。城乡居民市外异地就医xxxxx人次，统筹支付xxxxx.xx万元，大病保险支出xxxx.xx万元，医疗救助支出xxx.xx万元，财政兜底支出xx.x万元，范围内报销比例xx.xx%。
二、xxxx年工作打算
（一）加强医保政策和法律法规的学习，建设专业化医保人才队伍，强化机关作风，推进党风廉政、机关效能及行风建设，提升医保服务水平；
（二）建立基金监管长效机制，加大对定点医药机构的监督检查力度和检查频次，及时发现问题，杜绝漏洞，强化医疗机构监管并规范县域定点医疗机构服务行为；
（三）认真落实省市医保局谋划的xx地区基本医疗保险政策统一，做好区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作；
（五四）不断巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，更好满足城乡居民医疗保障新需要。
三、工作建议
（一）在当前我县医保执法力量不足的情况下，探索实施自律监管和个人守信相结合的监管方式，在执法检查前可要求部分定点医药机构先进行自查，并根据自查、整改情况给予适量的处罚。
（二）探索结合诚信体系建设，与卫健部门共同建立严重违规的定点医药机构、医保医师“黑名单”制度，完善医保定点医药机构和医保医师管理制度。
（三）强化信息化系统建设，打造集监管、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，加强数据有序共享，实现县域内定点医疗机构医疗信息互联互通；规范数据管理和应用权限，强化服务支撑功能和信息监管功能。
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