2021年县医疗保障局医保扶贫工作总结报告
县医疗保障局自今年x月组建以来，认真贯彻落实县委、县政府改革部署，积极履行职责，各项工作扎实推进，取得了良好的成绩。现将有关情况汇报如下：
一、xxxx年工作总结
（一）机构改革情况
xxxx年x月xx日，新组建的县医疗保障局挂牌成立后，积极推进局机关行政职能和两个二级机构（县城乡居民医疗保险中心、县职工医疗保险和药品耗材管理中心）经办服务职能划转，主动协调落实人员转隶、经费划转等事宜。目前局机关及两个二级机构工作积极稳步有序开展。
（二）基金收支运行情况
1.城乡居民医保基金收支情况
（1）参保及基金运行情况
xxxx年，全县参保居民xxxxxx人，参保率xx%（参保人数/除去参加城镇职工医保以外的总人口数）。人均筹资标准xxx元（各级财政补助xxx元，居民个人缴费xxx元），当年筹集资金xxxxx.xx万元。
x-xx月，基金支出xxxxx.xx万元，占当年筹集资金的xx.xx%，占累计可用基金的xx.xx%，加上大病保险赔付资金 xxxx.xx万元，当年基金支出xxxxx.xx万元，占当年筹集资金的xx.xx%。
（2）补偿受益情况
x-xx月，全县补偿受益xxxxxxx人次，基金支出xxxxx.xx万元。其中：住院补偿xxxxx人次，基金支出xxxxx.xx万元（实际补偿受益：xxxxx.xx万元）；门诊补偿xxxxxxx人次，基金支出：xxxx.x万元；慢性病门诊补偿xxxxxx人次，基金支出：xxxx.xx万元；住院分娩定额补贴xxxx人次，基金支出xxx.xx万元；其他补偿xxxx人次，基金支出：xxxx.xx万元；获x万元以上补偿xxxx人次，获xx万元封顶补偿x人次。住院率x.x%，实际补偿比达xx%。
2.职工医疗、生育保险基金收支情况
截止到xx月底，我县参加职工基本医疗保险xxxxx人，其中在职xxxxx人，退休xxxxx人；参加生育保险xxxxx人。x-xx月职工基本医疗保险：基金收入xxxxx万元，占预算收入xx%，基金支出xxxxx万元（含xxxx年度预留金和年终结算费用），占预算支出xx%，基金累计结余xxxxx万元，其中个人账户基金结余xxxx万元；x-xx月生育保险:基金收入xxx万元，占预算收入xx%，基金支出xxx万元，占预算支出xx%，基金累计结余xxxx万元。
（三）医保基金监管情况
按照国家、省、市统一部署要求，x月份在全县范围组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，制定实施方案，召开启动大会。同时对全县协议医药机构开展基金专项检查和业务稽核排查，全年共检查各类医药机构xxx次（xxx家）。截止xx月xx日，通过现场检查、材料稽核等方式，处理xx家医药机构，基金拒付xx.xx万，按协议扣除违规金额xx.xx万，共计追回基金xxx.xx万元，暂停x家医疗机构服务协议x个月，暂停x家药店服务协议x个月，暂停x家药店服务协议x个月，暂停x家个体诊所服务协议x个月。通过狠抓基金监管，切实维护了我县医疗基金安全。
（四）医保扶贫工作
按照国家、省、市、县有关脱贫攻坚专项巡视整改要求，认真做好医保扶贫专项巡视整改有关工作，积极开展“两不愁三保障”大排查工作，确保有关整改措施落实到位。扎实做好贫困人口“三保障一兜底一补充”技术支持和具体实施工作。x-xx月，享受贫困人口综合医保补偿政策xxxxx人次，发生医药费用xxxx.xx万元，综合医保补偿xxxx.xx万元，综合医保报销比例xx.xx%（基本医保xxxxx人次、xxxx.xx万元，大病保险xxxx人次、xxx.xx万元，享受医疗救助xxxx人次、xxx.xx万元，享受财政兜底xxxx人次、xx.xx万元，享受“xxx”补偿xxxxx人次、xxx.xx万元）。为xxxx建档立卡贫困人口办理慢性病证xxx本，为xxxx贫困人口办理慢性病证xxx本。
（五）医保民生工作
我局精心谋划，多措并举，扎实做好医疗保障和改善民生工作。
1.基本医保。x-xx月，全县补偿受益xxxxxxx人次，基金支出xxxxx.xx万元。占累计可用基金的xx.xx%。住院率x.x%，实际补偿比达xx%
2.大病保险。x-xx月，我县大病保险共有xxxx人次享受，补偿金额达xxxx.xx万元。
3.“xxx”财政兜底 。x-xx月份，我县享受兜底保障（“xxx”） xxxx人次、xx.xx万元，
4.“xxx”补充医保。x-xx月份全县累计享受xxx补充医疗保障（“xxx”工程）xxxxx人次、xxx.xx万元。
5.城乡医疗救助。xxxx年城乡医疗救助资金安排xxxx万元，其中中央及省市资金xxx万元，县级资金预算安排xxxx万元。x-xx月份全县城乡医疗救助累计资金支出xxxx.xxxxx万元 ，其中实际资助参保人数xxxxx人，资助金额xxx.xxx万元；直接救助xxxx人次，救助金额xxx.xxxxx万元。年度筹集资金xxxx万元，累计救助进度xxx.xx%。
（六）基本医保商保经办工作
根据省政府文件（xx政办xx号、xx政办秘xxx号）要求，我县作为商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点县之一，于x月完成项目招标，x月底与cc有限公司xx市分公司正式签订经办协议。
经办商保公司为该项目配备了xx余名工作人员，在县城区和各镇均设置服务窗口，安排x-x名工作人员，服从县居民医保中心和该公司的统一管理与调配，在县居民医保中心的授权范围内开展工作。商业保险公司经办服务中心、人才队伍独立运行，符合省政府提出的管办分开、政事分开的要求，目前运行基本正常。xxxx年x月，经办商保公司投入资金xx余万元，开发智能化事后审核系统，制定xx条审核规则，重点审核住院医药费用合理治疗、合理用药、合理收费情况，目前已投入使用。
（七）医保协议医师管理工作
在省定协议文本的基础上，我县对部分指标进行了细化和完善，x月xx日，与县内所有定点医疗机构全部重新签订协议。同时，根据协议加强对医疗机构直报材料审核，对定点机构履行协议情况的进行监督检查。x月xx日上午，召开全县医疗保障协议医师管理工作布置会暨政策培训会，医保医师管理工作正在按会议布置稳步推进，已完成全县医保医师基础信息采集， xx月底前完成协议签订、信息系统升级和医师基础信息维护工作，xx月x日起医疗保障协议医师信息系统上线试运行，确保xxxx年元月正式启动，切实将医保医师制度落到实处。
（八）职工医保和药品管理工作
1.完成xxxx年度“两定点”医药机构费用结算工作，且均已拨付到位。xxxx年度各定点医疗机构结算均值定额核算完成并公布，日常月结算费用支付进度正常。
2.完成xxxx年度xx家医药机构申报职工医保定点资料受理审核、实地核查验收，通过专家组评估，会议研定，新增x家定点医院和x家定点零售药店。
3.完成xxx家协议医药机构集中签订xxxx年度省版服务协议书，并做好协议内容解读培训工作。
4.职工医疗保险、生育保险、离休干部和重点优抚对象医疗保障日常工作有条不紊；生育保险医疗费在定点医院持卡直接结算基本顺畅；异地就医备案结算渠道畅通便捷，医院直接转诊备案系统开通启用；截止xx月底，中心窗口办理住院报销xxx人次，统筹区内住院直报xxxx人次，省内异地住院直报xxx人次，省外异地住院直报xxx人次。县医院、县中医院均已实现直接转诊备案和省内异地门诊刷卡结算目标。
5.完成离休干部医疗保障、职工医疗和生育保险基金专户新开设，保证各类人员医疗、生育待遇及时支付到账。
6.完成职工医疗救助和大病补充保险xxxx年度商保公司承办合同签订，xxxx年合同清算工作接近尾声。
7.县级公立医院药品采购、配送和结算基本正常，按要求完成县紧密型医共体药品集中采购目录的整合编制和基层医疗卫生机构药品配送企业遴选工作，药品管理工作逐步走上正轨。
8.积极做好“xx+xx+x”种抗癌药惠民落地工作，要求并加强督导县级医疗机构严格按照“xx+xx+X”种抗癌药国家谈判和省级带量采购确定价格进行网上集中采购、零差率销售，不收取增值服务费，从严控制“救命药”价格。同时，公开遴选x家定点零售药店为参保职工提供“xx+xx+X”种抗癌药服务。
9.在县、镇、村统一药品目录基础上，合理考虑部分医疗机构和贫困人口慢性病用药需求，通过梳理、遴选、会议研定，将县第一医共体基本用药供应目录品规数确定为xxxx种，县第二医共体基本用药供应目录品规数确定为xxx种。
（九）医保信息化工作
提升信息化管理水平，完善省、市、县、镇、村五级+联网跨省“即时结报”。xxxx年，新增x所市内即时结报医疗机构，完成跨省直报转诊申请xxx例，其中已结算xx例，总费用xxxxxxx.xx元，医保补偿总金额xxxxxx.x元，自付总费用xxxxxxx.xx元。一般收到报账材料x个工作内完成基金结算工作，截止目前所有收到垫付款已全部支付。
（十）xxxx年县城乡居民医疗保险费征缴工作
1.早启动稳推进。xxxx年个人征缴标准增加xx元，达到xxx元/人，筹资任务重，压力大。为此，我县x月底就印发《关于做好xxxx年城乡居民基本医疗保险费集中征缴工作的通知》《南陵县人民政府办公室关于印发南陵县xxxx年城乡居民医疗保险费征缴工作方案的通知》，并于x月xx日和xx月x日召开城乡居民医疗保险费征缴工作动员会和推进会，全面推进保费征缴工作开展。截止xx月xx日，全县保费征缴实际到账金额xxxx.x万元，参保人数xxxxxx人，参保率xx.x%，完成进度xx.x%。
2.多层次广宣传。通过筹资通告、宣传单、微信公众号等多种方式和渠道，广泛宣传合作医疗政策，全方位、多层次宣传筹资工作。
3.重激励促工作。积极协调县财政安排xx万元资金，对合作医疗先进镇、先进村、先进医疗机构以及先进个人进行奖励，有力促进筹资工作。
（十一） “高血压、糖尿病”门诊用药保障工作
我县城乡居民医保中心根据国家、省、市《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》文件要求，积极开展“两病”门诊用药保障贯彻落实工作。xx月xx日利用“国际糖尿病日”积极开展“两病”等医保慢性病政策宣传，升级城乡居民医保信息系统，并做好与医疗机构HIS系统的对接。xx月xx日召开“两病”门诊用药保障工作业务培训会，对县医院、县中医院分管负责人、医保办、信息科及收费室负责人以及镇卫生院和社区卫生服务中心主要负责人及收费室负责人进行业务培训，并从即日起启动城乡参保居民持身份证在上述医疗机构购买降血压、降血糖药品费用直接报销。
（十二）积极推进城乡基本医保、大病保险、医疗救助一站式结算
为切实做好城乡医疗救助工作，让群众少跑路、甚至不跑路，我县依托县城乡居民合作医疗信息系统，把大病保险、医疗救助等报销方案纳入其中，x月x日起实现基本医疗、大病保险、医疗救助一站式结算，覆盖省内所有即时结报定点医疗机构和医保经办机构，极大方便参保群众享受综合医疗保障服务。自一站式结算开通以来，已完成大病保险一站式补偿xxxx人次，补偿金额xxxx.xx万元；完成医疗救助xxxx人次，补偿金额xxx.xx万元。
（十三）党建工作
根据县有关文件规定，我局于xxxx年x月xx日批准成立中共南陵县医疗保障局支部委员会。我局高度重视，积极完成党支部组建工作，切实把学习、贯彻十九大的要求落到实处，形成常态。强化党内生活制度落实，按期开好年度民主生活会和组织生活会，强化“三会一课”，加强党费收缴和使用管理。积极开展“严强转”集中整治形式主义官僚主义，加强和改进干部队伍作风建设，认真做好“三个以案”警示教育工作，扎实推进“不忘初心、牢记使命”主题教育。
二、存在的问题
1.因城乡居民医疗保险参保人数逐年下降，政策统一后居民医疗保障水平提高等因素，基金运行压力很大。因筹资标准增加、外出务工人员参加企业职工医保等多种原因，参保人数在逐年减少（xxxx年较xxxx年下降xxxx人，xxxx年较xxxx年又下降了xxxx人），但是常见病、慢性病住院人次增加，住院率增长较快，加上新设备、新技术的使用、医药目录扩大、抗癌药品纳入报销范围等多种因素叠加，基金支出大幅度增加，基金收支平稳运行压力不断加大。
2.居民医保基金监管压力大。患者外流比重大，县外医疗机构难以监管。对小病大治、过度医疗等违规行为的认定比较抽象，实际工作中挂床住院、不合理收治等违规行为的认定存在争议。医疗机构点多、面广，医保监管力量不足。监管工作队伍建设、技术力量还需要加强。
3.跨省即时结报人次较少。城乡居民跨省直报患者执行全省统一补偿方案，其起付线设定为住院总费用的xx%，最高x万元。与我县补偿方案相比，起付线计算比例高x个百分点，上限高x万元，参保患者跨省直报意愿不高。
4.城镇职工医疗保险、生育保险征缴公共业务经办等存在人手短缺和业务能力提升的问题。
5.医保支付方式改革尚待市统一安排推进。
6.药品耗材管理工作有待进一步梳理、规范，考核机制亦需切实落到实处。
三、xxxx年主要工作安排
1.继续加大基金监管力度，严格协议管理，规范医保智能化监管流程，并始终保持打击欺诈骗取医保基金的高压态势，确保医保基金安全平稳运行。
2.继续做好医疗保障脱贫攻坚工作。把脱贫攻坚作为单位首要政治任务和第一民生工程来抓，努力抓实抓好抓出成效。
3.继续做好省内异地以及跨省异地即时结报工作。
4.巩固完善基本药物制度，进一步夯实“xx+xx+X”种抗癌药惠民政策。对“xx+xx+X”种抗癌药，优先配备采购、优先使用、优化考核、优先回款，开通“双通道”购药渠道。
5.根据省市统一部署，完成生育保险与医疗保险合并实施任务。
6.进一步完善城乡医疗救助办法，xxxx年x月前出台新的南陵县城乡医疗救助办法，扩大救助对象、提高救助标准；规范审核审批程序，确保应助尽助，提高对重点人群的救助水平。
7.根据年底“高血压、糖尿病”门诊用药保障工作运行情况，xxxx年度计划将相关定点医疗机构发生的“两病”患者购药费用，纳入医共体医保总额预付，调动医共体牵头医院作为“两病”监管的主体责任。根据“两病”运行情况，逐步探索将“两病”患者持证直接结算定点医疗机构范围放开到定点村卫生室试点。
8.统筹推进党的建设、医疗保障民生工程、双联系、文明创建、招商引资等其它工作。
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《2021年县医疗保障局医保扶贫工作总结报告》出自：百味书屋
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