市医疗保障局年度工作总结及2022年民生实事发展工作安排
xxxx年，在市委市政府、x市局的正确领导下，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全局干部职工锐意进取、砥砺前行，坚持以“半年聚合力出形象，一年抓攻坚创一流”为目标，高起点谋划，高标准推进各项工作，圆满完成既定各项工作任务。
一、xxxx年工作总结
（一）惠民生，不断完善制度体系
xxxx年我局不断完善医疗保障制度体系，真正落实惠民各项举措。一是扩大基本医疗保险参保覆盖面。xxxx年，全市职工医保参保人数为xx万人，城乡居民医保参保人数达xx万人，参保率高达xx.xx%。二是强化医疗救助保障。全市贫困人员等资助参保对象参保率xxx%，医疗救助政策落实率xxx%，医疗救助“一站式”结算实现率xxx%。医疗救助金额xxx万元，理顺了和民政之间的职责分工。三是实施城乡医保免缴对象补充医疗保险。全市最早全面完成城乡居民医保免缴对象能够直接在医疗机构刷卡报销结算。四是提高城乡居民慢性病门诊保障待遇。在x市率先确定x家连锁药店xx家门店为城乡居民医保慢性病门诊定点零售药店，将xx种常见慢性病纳入可购药范围，全面落实慢病政策。x月x日，开通购药刷卡报销。五是将xx种抗癌药纳入医保。全面落实xx种国家医保谈判抗癌药执行工作，保证患者用药权益，xx种抗癌药累计报销金额xxxxxxx.xx元。六是执行“x+x”带量采购。推动国家“x+x”扩面谈判药品在xx落地，xx个品种平均降幅xx%，节约资金xxxx多万元。七是落实x市首批中成药联合采购，平均降幅xx.x%，节约资金xxxx多万元。八是对制造业、交通运输业、建筑业三大行业实施阶段性降低医疗保险费两个月，为企业减负xxxx.xx万元。
（二）建高地，深入推进医保支付方式改革
根据x市医疗保障局的工作指导，我局成为x市基本医疗保险门诊费用实行按人头与家庭医生签约服务相结合定额结算方式改革全省试点的唯一先行先试单位，将参保人员医疗保险费用包干给“健共体”，通过医保制度设计引导家庭医生逐步成为群众健康和医保基金的双“守门人”，实现医疗健康服务从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，提高医保基金使用效率。一是全力推进总额预算下的基本医疗保险门诊按人头包干与家庭医生签约服务相结合付费改革，在x市县域医共体医保支付方式改革省级试点工作推进会上作典型发言。二是修订出台《xx市医保支付改革总额预算管理办法》和《xx市基本医疗保险基金总额预算管理下跨健共体医疗费用争议处理实施细则（试行）》等三个改革配套文件。三是全面开展住院drgs点数付费法相关前期工作，为xxxx年x月x日正式实施打下坚实的基础。四是医保基金门诊按人头包干与家庭医生签约服务相结合付费改革提质增效成效初显。经过x个月的运行，较政策实施前同比职工、城乡医保基金门诊支出增幅分别下降x.xx%和x.xx%，共节约基金门诊支出xxxx.xx万元。职工、城乡医保门诊次均费用分别下降x.xx%和xx.xx%，高血压、糖尿病职工、城乡医保门诊次均费用下降了x.xx%和xx.xx%，基层就诊率提升xx.xx%和x.xx%、市域就诊率分别提升x.xx%和x.xx%。五是开展医保支付方式改革和xxxx 国家医保药品目录培训，培训xxxx人次。
（三）优服务，全面落实医保领域“最多跑一次”
致力于打造医保经办服务最便捷城市，持续深化“就近办、联网办、聚合办”等便民举措，做好“简化、扩展、下沉”三篇文章，实现网办率、掌办率、即办率、办结率、承诺压缩比五个xxx%。一是减材料，全面推进“省力办”。材料压缩比达xx.x%。二是减证明，严格落实“省心办”。xx项证明事项全部予以取消。三是减时间，加速推动“省时办”。办事群众平均等待时间压缩xx%，报销时限缩短达xx%以上。四是搭建四级服务体系，“扩地域”就近可办。构建四级服务体系，下沉服务事项，打造xx分钟服务圈，群众在“家门口”就近办理医保事项xx.x万件。五是建立“两级互动平台”，“扩途径”零跑快办。在x市内率先建立医保医院互动平台，参保对象足不出院即可办理转诊登记、外伤登记等业务。平台办理各类业务达xxx件。六是创新推出“代配药证”，“扩人群”便捷通办。配发《代配药证》，解决高龄老人、失能半失能人员配药人、卡、证合一问题。七是推出“订单课堂”，改“被动式”灌输为“按需式”供给。上门为各单位量身定制医保政策“订单式”课堂，累计为医院、乡镇（街道）卫生服务中心、出入境边检站、村（社区）等多家单位开展医保政策课堂xx次。八是推出“预约制度”，改“坐等式”办理为“上门式”服务。为偏远地区人员、老弱病残、特困家庭等特殊群体提供上门办服务，累计上门服务群众xxx余人次，办理事项xx件。九是推出“跑腿业务”，改“分区式”服务为“融合式”代办。在x市内率先推出面向所有x市医保参保人的“医保为你跑”服务，承接、代办医保事项，变“群众跑腿”为“政府跑腿”。全年“网上办”、“掌上办”x.x万件，占总办件量xx%，同比增长xx%。实现省内门诊和住院免备案直接刷卡，开通长三角地区门诊直接刷卡服务，刷卡结算xxxx人次，增加全国一卡通定点医疗机构x家。打造医保xx分钟服务圈被x卫视《新闻联播》报道； xx月，在x市医保领域“最多跑一次”改革工作现场推进会作典型发言；孙群常委、王超副市长在医保最多跑一次专报上分别批示给予肯定。
（四）保安全，严厉打击欺诈骗保
xxxx年，我局积极开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传月活动，完善两定机构协议管理。深入推进打击欺诈骗取医保基金专项行动，向医保领域欺诈骗保行为“亮剑”，全面营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的常态化高压态势。共检查定点医药机构xxx家，共计xxx家次，处罚xx家，追回医保基金xx.xx万元。在全省率先与法院建立追偿医保基金协作机制，实现追偿医保基金行政与司法无缝衔接。阳光智能监管平台审核，拒付基金xxxxxxx.xx元。落实中药饮片价格相关政策，对不合规的公立医疗机构落实整改并追回医保基金xxxxxxx.xx元。医药机构自查自纠追回医保基金xx万元。
（五）强队伍，着力打造高效医保新铁军
作为新组建部门，我局一直将班子建设、队伍建设、系统建设作为干事创业的重中之重来抓，推动新机构因合而利、因合而兴、因合而强。一是以强责任促进主题教育成果显实效。紧紧围绕“守初心、担使命、找差距、抓落实”的总要求，对标对表，精心组织学习教育，调查研究，检视问题和整改落实，真正把主题教育激发出来的工作干劲和奋斗精神转化为推动医保事业高质量发展的实际行动。二是以强学习促进医保铁军能力大提升。建立多元化的学习培训机制，着眼提升服务能力、服务意识、服务规范，推出医保“半月谭”学习品牌，开展一系列教育培训工作，不断提升青年干部的业务素质和综合能力；全面开展“师带徒”工作，通过“言传、身教、帮带”，不断培养和挖掘青年干部的创新力和学习力，使之尽快成为医保政策的行家里手。医保服务中心被命名为xxxx年度xx市级青年文明号。三是以强制度促进“两个医保”建设双联动。抓好“法治医保”建设，牢固树立法治理念，突出法治思维，强化依法行政。推进“清廉医保”建设，打好清廉医保建设四场战役，加强权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系，确保基金与队伍“双安全”。四是以强载体促进医保政策宣传扩影响。创新开展“政策+文艺”的宣传新模式，政策宣传进文化礼堂举办xx场，专场演出x场。在《xxx新闻窗》开辟医保专栏，在《今日xx》推出医保专版，并通过《xx发布》医保政策和亮点工作宣传。xxxx年，通过局官方微信号“xx医保”推送信息xx篇，播出医保专题节目xx余期，在各类媒体发布政策宣传类稿件xxx多件。
二、xxxx年工作计划
xxxx年，全市医疗保障工作的指导思想是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实省委十四届六次全会和xx市十五届四次党代会精神，践行以人民为中心的发展理念，坚持政治建局、法治立局、服务强局，围绕打造新时代医疗保障体系高质量发展强市目标，强体系、强改革、强服务、强监管、强基础，加快推动医疗保障制度更加成熟更加定型，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，争当x市医疗保障治理体系现代化排头兵，为加快建设新时代美丽xx、全力打造浙东南地区重要发展极的宏伟蓝图贡献医保力量。
xxxx年，我局将深化主题教育，切实把握好xxxx年全市医疗保障工作的主方向和着力点，高质量抓好各项目标任务的贯彻落实，坚决打赢医保攻坚战。实现两个提升、两个确保，即提升医保基金使用效率和群众满意度，确保医保基金支出增长幅度不高于xx%，确保城乡居民基本医疗保险参保率不低于xx .x%。着力做好医保“深化改革、提升服务、严管基金、惠民利民、锻造铁军”五篇文章，努力做到“五化五到位”。
（一）医保支付方式多元化，提高医保基金使用效率到位
强化医保基金预决算管理，按总额预付文件执行拨付到位。全力推进总额预算下的门诊按人头付费、住院按DRGs付费、长期慢病住院按床日付费等多元复合式医保支付方式改革，通过精细化管理，合理控费，切实提高医保基金使用效率。
一是强化医保基金预算管理激发改革动力。根据确定好的xxxx年基本医疗保险基金总额年增长率，测算好门诊总额，按预算额度逐月预付到健共体，压实“健共体”控费主体责任，激发“健共体”支付方式改革内生动力。结合上级关于加强慢性病管理等医疗保障政策，针对我市人群占比较大的高血压和糖尿病患者，适当提高门诊按人头包干费，与卫健部门联手做好慢病门诊路径，切实推进门诊按人头包干与家庭医生签约服务相结合，落实预防为主的卫生与健康工作方针，引导基层签约医生主动为参保人提供全过程健康管理，充分发挥双守门人作用。
二是依托信息数据分析平台助推改革落地。尽快上线运行健共体医保支付方式改革智慧管理平台，确保数据安全前提下扩大使用范围，抓紧培训使用方法、关注的数据，在实践中改进提高。结合日常运用情况不断完善平台功能，建立健全基金监管体系、结算体系、预警体系。通过智慧管理平台，实时监测总额使用情况、参保人员就诊轨迹、医保医师诊疗行为数据分析等板块，为基金精细化管理及健共体内部精准管理提供信息化工具，真正让这一大数据工具在改革中落地见实效，成为有的放矢采取改革跟进措施的风向标。
三是完善改革配套机制提高改革成效。完善谈判协商、激励约束、审核协调、考核管理、服务绩效评价等机制，出台《跨健共体费用争议处理办法》、《非健共体医保基金控费管理细则》等制度，完善相关制度，细化总额预算管理。要加强激励措施研究，探索共赢共享改革红利的机制。要形成一套管理闭环、行之有效机制、制度体系，提炼出可供复制推广的经验。
四是加强培训宣传营造改革氛围。大规模开展业务培训，精准解读政策，使医疗机构管理者、一线医务工作者准确把握医保支付改革的要义，让科学控费、合理控费与提质增效的理念深入人心，形成自觉行动，落实到工作实践中，打通医保支付改革真正落地最后一公里。要积极营造氛围，形成舆论导向，引导家庭签约医生服务充分发挥双守门人作用，真正践行科学控费、提质增效理念。
（二）医保服务制度便民化，提升群众获得感到位
一是在推动经办服务标准建设上下功夫。打造全市统一的医保经办标准化体系，建立制度标准化，实行首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，办事程序公开、办事依据公开、办事时限公开、办事结果公开等“五制”“四公开”制度，统一服务规范。建立环境标准化，服务大厅实施“xS”标准化管理，统一标志设置、统一区域划分、统一物品摆放、统一着装，优化服务环境。建立规程标准化，统一服务流程。实施督评标准化，深入推进医保经办窗口行风建设，全市医保经办机构统一接入政务服务“好差评”系统，全面实施“好差评”，推动经办服务全方位深层次变革。
二是在推动经办服务扩面延伸上下功夫。优化“网上办”“掌上办”事项流程，推行“傻瓜式”办理，提升用户体验感。加大“网上办”“掌上办”审核指导力度，扩大容缺受理范围，充分发挥“电话办”有力补充，加大后台审核力量，提高办结率，达到xx%以上。抓住x市为民中心停办部分现场办理项目的契机，主动对接xx为民中心，停办部分医保现场办理项目，强力推进网上办、掌上办、电话办。做实、做细医保事项向乡镇延伸工作，加强窗口经办人员业务操作培训，依托乡镇便民中心、村级代办员队伍等载体，促进医保事项在家门口可办。做实、做深医保服务向医院、农商银行网点延伸工作，深化最多跑一次，力争一次也不用跑。加大信息融合，充分利用全市一卡通平台，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、退役军人优抚补助、生育报销的全市一站式结算，提升“x+N”事项的广度和深度。加快设备升级，提升“自助办”的智能化水平，实现更多事项通过自助设备办理，让智能自助设备成为群众办事的重要补充渠道。
三是在推动经办服务提质增效上下功夫。完善医保异地即时结算制度，x月底前全面实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算，实现三省一市之间全域全流程互联互通。推进全病种刷卡结算，x月底前所有统筹区特殊病种（规定病种）跨区域异地就医实现刷卡结算。通过x市统一的电子病历平台，利用阳光智能审核平台实时推送，实现就医购药过程和结果的全程电子化，逐步取消群众就医购药过程中使用证历本。同时，加快信息化建设，及时跟进信息改造。
（三）基金严管常态化，打击欺诈骗保到位
一是强化专项行动，持续打击欺诈骗保。深入实施基金监管三年行动计划，高质量开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，持续保持高压态势。深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理，对不同规模、类型的医疗机构，以及医保内部的经办机构实现飞行检查、交叉检查全覆盖。完善举报奖励制度，全方位多角度加大对违法行为典型案例曝光力度，扩大惩处教育覆盖面，形成强大震慑力。全面推进依法检查稽查，规范执法行为，着力纠正行政执法宽松软问题，增强检查稽查实效。运用多种宣传载体、多种形式进行全方位、多层次的打击欺诈骗保宣传。公开举报电话，发布欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，进一步畅通投诉举报渠道，鼓励广大群众参与到打击欺诈骗保维护基金安全的行动中来。
二是强化日常监管，织密基金“安全网”。建立和完善协议管理制度，科学设定医药机构准入、退出机制和处罚机制，减少自由裁量权。加强基金支付审核，按照标本兼治、关口前移的要求，进一步完善支付政策，细化审核规则，健全医保经办机构内控制度，做到分段把关、分人负责、相互制衡，实现全程监管。落实医保协议责任追究机制，提升内控制衡。推进医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织，建设引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督。推进医保信用体系，建立“黑名单”制度，加大智能监管力度，加强基金监管队伍能力建设，切实维护基金安全。
三是强化部门联动，形成工作合力。联合市卫生健康局、市市场监管局、市公安局等有关部门，建立联动机制，开展打击欺诈骗保部门联合执法检查，加大对违法违规的打击力度，形成良好的预防、监管、处理循环模式。与法院建立医保基金信息联络和联合追偿机制，互通医保基金信息，及时开展联合追偿，实现医保基金监管、诉讼追偿无缝衔接。发挥行业协会的作用，开展医药机构交流培训，开展定点医药机构互检互查等形式，调动定点医药机构自我监督的主观能动性，让医药机构能够自觉遵守规定，规范操作。
（四）民生实事办理标准化，惠民政策落地及时到位
一是及时部署，高质量落实民生实事项目。完善城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制，对参加城乡居民医保并采取降血压、降血糖药物治疗的“两病”患者，提高可报销范围的支付比例，适当提高 “两病”患者门诊支付限额。
二是提前研判，持续抓好医保精准扶贫。聚焦两不愁、三保障，充分发挥基本医疗保险、大病保险、免缴对象补充医疗保险、医疗救助等各项制度的作用，确保困难群众应保尽保，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象，让困难群众共享社会经济发展的成果。
三是压茬推进，贯彻落实药品耗材集中采购。按照上级的决策部署，落实国家组织药品、耗材集中采购和使用试点扩围工作，确保完成约定采购量。不定期通过采购平台进行网上监管查看，督促公立医院、卫生室及时落实执行上级医药采购成交目录。
（五）干部队伍专业化，提升服务效能到位
一是以强学习促进业务能力水平大提升。建立多元化的学习培训机制，开展“师带徒”、骨干领学、集中培训、外派学习等方式，及时组织开展医保领域的系统化学习，深入了解医保政策法规、医药服务管理、医保基金监管等方面的专业知识，要有本领恐慌的危机感，加快知识更新，让每位同志都尽快适应医保工作新要求，争取成为医保政策的行家里手。大数据分析平台组织培训，应用到实际工作中，比如利用数据分析去主动、精准去查案子。同时，要积极争创机关党建示范点。
二是以强制度促进“两个医保”建设大联动。抓好“法治医保”建设，教育引导干部职工牢固树立法治理念，在医保政策制定和执行上突出法治思维，强化依法行政。推进“清廉医保”建设，扎牢制度笼子，构建不能腐的制度体系。加强纪律建设，构建不敢腐的防范体系。切实加强思想教育和意识形态建设，抓好廉政风险防控“三张清单”的落实，营造不想腐的清廉文化。加强医保权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系，确保医保基金与医保队伍“双安全”。
三是以优服务促进“三送活动”成果大巩固。围绕“三服务”活动，坚持问题导向、效果导向、群众满意导向，开展走进企业送政策、走进群众送温暖、走进基层送服务的“三送”活动，建立班子领导联系定点机构、乡镇（街道）和村（社区）、困难家庭的工作机制，加大医保政策宣传力度，确保取得实实在在的成效。
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