市医疗保障局2021年度工作总结和2022年医保改革工作思路
一、xxxx年度工作总结
今年以来，xx市医疗保障局深入贯彻习近平总书记在x、xx考察时的重要讲话精神，围绕省、xx“x个全”“x个年”建设要求和市重点工作责任分解，以提升医保基金绩效和完善医保公共管理服务为主线，重基础、强改革、严监管、优服务，当好“重要窗口”建设走在前、做表率的参与者、实践者、推动者。目前本市户籍基本医疗保险参保率达xx.xx%，县域医共体按人头包干付费有序实施，异地就医直接结算医院家数居xx各县市首位，医保阶段性减免政策减轻企业负担达x.x亿元。
（一）打出“助力抗疫”组合拳，医保作用切实发挥
一是助力“防疫战疫”。临时调整医保政策，放宽医保长处方政策、放宽市外就医转诊手续、延长医药费零星报销时限，并第一时间向我市定点救治医疗机构市人民医院拨付备用金xxx万元。倡导我市正源、弘德等x家连锁药店经营公司及所属的市内xxx家零售药店承诺“保供稳价”。督促定点零售药店落实退烧、止咳、袪痰等呼吸道感染药械的禁售、下架、封存、登记工作，开展定点药店巡查xxx家次，确保全市定点药店规范运行。推行“不见面办”服务，减少窗口人员聚集风险。二是助力“下沉基层”。发动xx名干部职工赴居住地社区（村）参与基层疫情防控，派出xx名党员干部加入疫情防控突击队，赴xx镇及下属各村协助防疫及复产复工的调查、联络、协调工作。三是助力“复工复产”。实施三项医保阶段性减免政策减轻企业负担，全年减免职工基本医疗保险费x.x亿元。深化开展“先锋义行”党员干部志愿服务月活动，打造“复工复产我护航”“防疫抗疫我先行”“关心关爱我认领”三大志愿品牌，组成走访小组深入企业宣传“减税降费”政策，化解疫情期间现实问题。
（二）筑牢“三重保障”压舱石，医保体系愈加完善。
一是抓好基本医保。做好年度城乡居民参保筹资，继续实施补充筹资。年度城乡居民医保参保人数达xx万余人，筹集基金xx.xx亿元。生育保险和职工医保两险合并政策平稳实施，基金共济能力有所增强。二是巩固大病保险。做好大病保险第三方再保工作，今年以来，已有xx.x万人次享受大病保险待遇，共计xxxx.x万元。三是落实医疗救助。推进医保精准扶贫，将低保对象和低保边缘户家庭成员全部纳入基本医疗保障范畴，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、重度残疾人xxx%参保，低保边缘户参保率达到xxx%。今年以来，全市x.xx万人享受参保补助，补助金额达xxxx万元。
（三）用好“集成改革”助推器，医保绩效稳步提升。
一是深化医保支付改革。在xx大市率先实施县域医共体总额预算人头包干付费法，通过精算定规则、精准强激励、精细严管理的“三精模式”推动医保支付方式改革，以“基数+增幅”确定医保基金总预算，“人头+年龄”测定各医共体医保“分账本”，建立健全监督制约和数据分析机制，职工医保和城乡居民医保基金支出明显下降，实现了“控基金”、“提质量”的工作目标，撬动了“三医联动”改革。二是推动药械集中采购改革和药价保联动改革。贯彻落实新版国家药品目录和谈判药品目录，推动国家谈判药品在基层落地，重点做好x+x药品预付采购结算的监督管理。落实提升药品集中采购平台功能有关要求，推进医保药品支付标准全覆盖。截至xx月上旬，第一、第二批次带量药品平均约定采购量完成率分别达xxx.xx%和xxx.xx%，医疗机构向企业回款率高于xx%。
（四）当好“基金安全”守护人，监管能力有力增强。一是抓好两定机构源头管理。落实新的定点医药机构协议管理办法，严格规范医保定点准入，今年新增医保定点医药机构xx家，全市医保定点医药机构累计达xxx家，其中医疗机构xxx家、零售药店xxx家。做好医保基金收支月度审核工作，重点加强对基金支出和医药总费用支出增速过快的两定机构的监管，今年x-xx月，全市医药机构暂停协议xx家，限期改正xx家，责令整改xx家，医保医师暂停协议xx人，扣分处理xx人。二是加大“智慧医保”平台管理。落实xx医保智能监控信息系统建设任务，完善定点零售药店远程xxx度智能监管平台，推进人脸识别等新技术应用，建设大数据+医保智能分析系统，实现精准分析，“靶向”监管。三是强化欺诈骗保执法管理。实现医保监管事项覆盖率xxx%，现场执法的掌上执法率xxx%，跨部门联合监管占比xx%，抽查任务按时完成率xxx%。组织全市所有定点医疗机构开展自查自纠，退回违规金额xxx余万元（不含日常审核剔除）。开展参保人员死亡后结算、生育保险（疑似挂靠企业）的专项稽查行动，共调查嫌疑人员xx人，定点医疗机构xx家，涉及单位（企业）xx家。受理举报xx起，全部在有效时限内查处，其中移送公安x起，行政处罚x起。四是营造基金共管社会氛围。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，联合全市所有定点医疗机构、定点零售药店和各村（社区）卫生服务站近千家，市镇村三级同步开展宣传，发放各类宣传海报、手册xx.xx万份，xx日报刊登专题报道x期，《金黄道地》制作医保专栏x期，微信平台广告推送xx万条，有奖竞答参与人数超x万人次。
（五）跑出“经办服务”加速度，公共管理不断优化。一是打造医保“最多跑一次”改革品牌。编制标准化办事指南，优化“网上办”“掌上办”事项流程，目前依申请经办服务事项网办率达xx.x%。大力推进服务下沉，依托基层医疗机构开设xx家医保服务站，今年以来，零星报销收件xxxxx人次，总金额达xxxx万元，约占报销总量的xx%。x月x日起医疗救助正式纳入xx医保系统一站式结算。二是推进业务经办标准化信息化建设。贯彻落实国家医保信息业务统一标准编码，完成定点医药机构、医师、护士、执业药师信息维护。三是推广医保电子凭证。制定出台本市医保电子凭证推广方案，目前我市x家医疗机构、xxx家零售药店已支持使用医保电子凭证，开通率达xx%，预计年内大部分医保定点医药机构将支持医保电子凭证结算。四是提升异地就医便捷结算服务水平。全市xx家医保定点医疗机构接入异地就医联网结算平台，实现有住院业务定点医院和镇卫生院（社区卫生服务中心）异地联网结算全覆盖，我市成为xx大市唯一实现镇卫生院（社区卫生服务中心）纳入平台全覆盖的地区。今年以来，我市异地就医直接结算医院已为异地参保人员提供医保服务x.xx万人次，涉及医疗费用xxxx.xx万元。
二、xxxx年度工作思路
xxxx年是全面建成小康社会之年，也是“十四五”规划开局之年。xx市医保局将坚持稳中求进工作总基调，坚持新发展理念，在筹资运行、待遇保障、改革创新、基金监管、经办服务方面持续发力，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，推动全市医疗保障工作高质量发展。
（一）坚持精准施策，推动待遇保障更加公平适度
推进医保全覆盖、保基本，做实全民参保登记，本市户籍参保率稳定在xx%以上，县域内职工医保和城乡居民医保政策范围内住院支付比例稳定在xx%和xx%左右。落实医保精准扶贫，建立救助对象及时精准识别机制，建档立卡困难群体参保资助率和医疗救助政策落实率达到xxx%。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。
（二）坚持开拓创新，推动医保改革更加深入高效
一是推进医保支付方式改革。全面实施县域医共体医保支付方式改革，落实医共体包干付费、DRGs点数法付费、非医共体医疗机构门诊总额预算付费等各项付费办法。加强住院医疗费管理，实施DRGs点数法付费与医共体按人头包干双控。建立医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制，合理确定、动态调整全市医保基金总额预算指标、住院及门诊预算额度、“结余留用、超支分担”比例等。二是加快药品耗材采购方式改革。严格执行国家、省药械集中采购政策，完善阳光采购监管机制，加大平台采购监管力度，推进中选产品集中采购落地生效。鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进入省药械采购平台采购药品和医用耗材。加强药品货款支付监测，健全集中采购药品医保医药费用预付制度。三是深化“最多跑一次”改革。深化经办服务向基层和银行“双延伸”，推广“一件事”联办，加快政务服务x.x建设，深化“医保e办”服务品牌，提高医保电子凭证申领使用覆盖面，夯实异地就医直接结算工作，打造辖区内医保经办最便捷服务圈。
（三）坚持齐抓共管，推动监管措施更加科学严密
一是加强筹资运行风险防控。根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。严格落实基金预算管理，实现以收定支、收支平衡。二是规范协议管理。对标xx市定点医药机构协议办法要求，开展一轮全市定点医药机构“体检式”检查。精简本市定点医药机构服务协议，完善定点医药机构考核评估办法。三是完善协同共管。定期开展医共体互查、互评，随机抽取部分病案进行点评，探索将评审结果与考核挂钩办法。四是强化执法监管。落实定点医药机构重点监管、分类监管制度，建立健全多部门联合执法机制，发挥医保智能分析系统作用，积极推进“智慧医保”“信用医保”建设，切实增强开展医保基金欺诈骗保行动、“双随机一公开”检查的能力和实效。认真贯彻落实国家医保监管条例，规范行政处罚行为，不断提高行政执法水平。
（四）坚持团结有序，推动内部建设更加扎实紧密
一是着力打造“清廉医保”。加强党风廉政建设，落实“一岗双责”，做好廉政风险点排查，修订完善内部管理制度。通过周二夜学、三会一课等载体常态化开展党风廉政教育，打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”和医保信息数据安全“保卫战”。二是着力打造“法治医保”。根据法治政府建设要求，完善合法性审查、公平性审查制度，规范医保普法、执法工作，切实做到有法必依、执法必严、违法必究。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。三是着力打造“医保铁军”。加强健康促进机关建设，加强医保系统干部职工教育培训，建立局领导联系基层制度和带队专题调研机制。进一步梳理明确岗位职责分工，组织好党工青妇活动，激发单位内部活力，营造融和谐团结的工作氛围。
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