市医疗保障局年度工作总结及下一年工作计划
xxxx年，是全面建成小康社会之年，医疗保障局党组在市委、市政府的正确领导下，在上级主管部门的精心指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，通过“做好疫情期间医疗保障工作、落实各项医保改革政策，积极探索新的监管办法，不断提升服务质量”等措施，有条不紊推进了全市医疗保障工作稳步前进。现将全年工作情况汇报如下：
一、落实疫情期间医疗保障职能，坚决执行上级各项惠民政策
一是健全工作机制，全力落实“两个确保”“六个及时”医保政策。成立局防控工作领导小组，制定应急预案，明确工作职责，提前预付定点医院医保基金xxx万元。结算我市参保人员跨省异地就医的新冠肺炎患者医疗费用xx人次，xx.xx万元，结算人民医院异地参保人员在我市就医的新冠肺炎患者医疗费用x人次，x.xx万元。二是开展疫情防控，共同织密“联防联控”“群防群治”防控体系。一是实行网格管理，全面调查摸排。二是加强队伍建设，参与社区值守。三是严查医药机构，共同做好战疫。四是多方沟通协调，积极筹措物资。五是全力做好药品、耗材采购工作。三是创新服务举措，大力推行“线上办理”“电话预约”经办模式。实行服务“网上办、掌上办”和“不见面办”。对有特殊需求的参保单位和个人提供电话咨询及预约服务，同时大力宣传“赣服通”的应用，让群众更进一步了解具体操作和查询功能。疫情期间，共办结医保事项xxxx件。四是助力复工复产，全面落实“减半征收”“缓期征缴”优惠政策。我局安排x名分管领导、x名干部对接xx家企业，协助企业做好复工复产前证件办理、材料领取，复工复产后信息报送工作，督促各项工作落实落细。同时按照上级要求，阶段性减收企业职工医保单位缴费部分，减征幅度xx%，减征期限x个月。对受疫情影响的企业，可缓缴医保费。x-x月我市对xxx家企业实行医保费减征，减征医保费xxx万元。五是紧盯疫情形势，坚持做到“长期坚持”“精准高效”疫情防控。及时贯彻落实国家医保有关新冠肺炎参保患者治疗的相关政策，确保参保患者得到及时救治，费用及时给予报销。
二、紧跟医疗保障改革步伐，全面推进医保各项工作平稳运行
（一）基金运行情况
1.参保缴费情况：职工基本医疗参保人数xxxxx人，城乡居民基本医疗参保xxxxxx人。
2.基金收支情况：各项基金收入合计xxxxx万元，其中城镇职工收入xxxxx万元；城乡居民收入xxxxx万元；；职工大病收入xxx万元；离休收入xxx万元；医疗救助收入xxx万元。各项基金支出合计xxxxx万元。其中城镇职工基本医疗支出xxxxx万元（其中统筹支出xxxxx万元，个人账户支出xxxx万元）；城乡居民基本医疗支出xxxxx万元（其中统筹支出xxxxx万元，个人账户支出xxxx万元）；职工大病支出xxx万元；离休人员支出xxx万元；医疗救助支出xxx万元。
3.待遇享受情况：职工享受待遇xx.xx万人次（其中住院x.xx万人次，门诊及药店购药xx.xx万人次）；城乡居民享受待遇xx.xx万人次（其中住院x.xx万人次，门诊及药店购药xx.xx万人次）。
（二）主要工作措施
1.基金征缴业务有序开展。一是居民参保进度总体平稳。今年我市参保率达到xx%，顺利完成了上级下达的参保率xx%的任务。主要是通过多渠道宣传参保政策，加大参保缴费引导力度；建立与公安、民政、人社、卫健、教育、税务残联、扶贫等部门数据共享机制精准锁定目标人群；落实对符合条件的困难人员参加城乡居民医保个人缴费补贴政策；不断提升参保缴费服务便利化水平；延长缴费时间等举措。二是职工医保基数调整进展顺利。x月xx日，我局向全市相关单位发出《关于做好xxxx年职工基本一保险缴费基数申报工作的通知》，利用两个月时间集中开展xxxx年医保基金征缴基数的申报核定工作，尽管因政策调整的原因，缴费费率下降了x个百分点，企业减半征收x个月，但xxxx年仍较xxxx年增收xxx.xx万元。三是退役军人医保接续核查基本完成。该工作自xxxx年开展以来，我局安排专人办理，今年共完成xxx人医保缴费断缴年限核定工作。
2.各项改革政策落地生效。生育保险和职工基本医疗保险合并实施。根据《x市人民政府办公室关于印发x市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（九府办发〔xxxx〕x号）精神，x月份完成了两个险种的基金合并征收。x月份开通市直医院生育保险直接结算。两险合并实施后，基金共济能力显著提升，往年因生育基金超支导致支付延期的情况得到根本解决。全年共支出生育津贴xxxx万元，生育医疗费用xxx万元。药品集中采购、低值医用耗材和冠脉支架、冠脉球囊的带量采购全面落实到位。我局积极推进国家集中采购药品落地落实，组织医疗机构进行药品集中采购业务培训，主动与市卫健委及部分医疗机构沟通，妥善分配带量采购药品计划，约定采购xxx.xx万支（片、袋）。x月xx日和xx月xx日在全市公立医疗机构全面落实第二批、第三批国家组织药品集中采购和使用中选药品结果，并执行x中选药品医保支付标准。x月xx日起执行第二批国家组织药品集中采购和使用x非中选药品医保支付标准。我省x批次xxx个国家集采品种，全市公立医疗机构采购第一批xx个品种、第二批xx个品种、第三批xx个品种，实际采购金额共计xxx.xx万元，第一批和第二批约定采购任务全部完成。我省中选药品平均药价降幅xx.xx%，我市采购的国家集采药品较集采前大约节约了xxx多万元。xx月份，组织公立医疗机构进行第五轮x市低值耗材备案采购工作，按照时间节点审核和报送国家组织冠脉支架的带量采购，以及人工晶体、冠脉扩张球囊的相关数据填报工作，督促医疗机构做好xxxx年x月x日起执行的冠脉支架集中采购价的相关准备工作。履行医药服务管理职责。医保服务协议是医保管理部门监督管理定点医机构重要措施，我局按照管理实际，结合历年管理经验、基金预算，进一步对服务协议细化，分类确定各定点医疗机构总额预算指标，目前协议签订率xxx%。开展医药机构定点资格认定，x月份共收到定点申请xx家，经x市局组织专家审核、现场评估，认定x家定点药店符合准入资格。调整乡镇医院医疗服务价格。根据x市局的安排，我局xx月份对乡镇一级及以下公立医疗机构医疗服务价格xxx项进行了调整。意外伤害险对外公开招标。将城乡居民基本医疗意外伤害险委托商业保险公司承办，此举将有效堵塞意外伤害医疗不合理支出，并减轻医保人员的审核压力。
3.信息维护工作成效显著。组织编制国家医药机构标准编码。目前已完成审核、上报的定点医疗机构xx家，医护人员xxxx人，定点药店xx家，执业药师xx人。推进互联网+监管事项检查清单工作。今年以来，省政府政务服务部门加大互联网+监管平台建设力度，多次召开互联网+监管工作视频会，要求提高监管事项清单认领率和监管行为覆盖率，并多次进行通报。为做好互联网+监管工作，我们主动与市政务服务办、司法局沟通联系，梳理清单、学习操作流程，录入数据。x省互联网+监管考核评估通报显示，我局达到了x个xxx%，即检查实施清单完成率xxx%，检查实施清单正确率xxx%，监管行为覆盖率xxx%。全面实施国家药品目录。从xxxx年x月x日起，全市定点医药机构执行国家药品目录，根据药品目录调整情况，我局安排人员将国家药品目录进行药品编码重新整理，并组织医疗机构进行药品编码维护。针对乡村卫生所人员，x月份，我们组织全市乡村医生进行业务培训，并下到部分乡镇进行现场指导。
4.医保宣传让人耳目一新。开创“E保问答”短视频栏目。打破以往文字为主的宣传报道样式，通过录制视频，一问一答，解读参保群众日常关心的医保问题，如医保关系转移、职工、居民报销比例、异地就医、生育保险等等，形式生动活泼，群众喜闻乐见，栏目得到了市县平台及各类新媒体的广泛转载，医保政策更加深入人心。集中宣传月第二季启动。活动共计张贴各类宣传海报xxx张、发放各项医保政策宣传册xxxx册、折页xxxx份、悬挂横幅标语xxx条、LED持续滚动播放xx家次、设置宣传展板和医保政策咨询台xx次，强化了参保人“打击欺诈骗保、维护基金安全”的意识。xxxx年，全局共计中稿xx篇次，分别在国家、省、市、县各类媒体、刊物上发表，扩大了xx医保知名度。
5.经办服务更加便捷高效。创新举措提升服务更加规范化、灵活化。一是通过集中学习、岗位轮训、跟班学习等措施不断提高工作人员业务技能，增强为群众办事的服务意识和服务水平。二是加强窗口服务管理，做到“服务准备三提前”，大力推行热情服务“五零”工作法，努力提升服务效能。三是制定考核制度，加大奖惩力度，及时兑现考核结果，进一步规范窗口服务。优化工作流程、压缩办理时限。一是全面实行“一站式”结算。在xxxx年的基础上，将低保户、贫困户的医疗救助业务纳入“一站式结算”。对优抚对象的住院医疗救助报销实行全城通办，医保综合窗口或乡镇（场）便民中心均可受理，真正实现只跑一次，便民惠民。二是简化办事程序。如特殊药品购药审批结算，定点医院只需上传相关材料图片，我局即可做到实时办理；门诊特殊慢性病申请权限下放给定点医院；大病免费救治认定申报程序由原来两个股室盖章简化为前台一个窗口审批。多部门协作打造“一链办理”。共享网络数据，联合人社部门办理退休人员的养老、医保；联合卫健部门办理重大疾病救治申请备案；联合市监部门办理企业新增医保登记。严格落实“放管服”要求、不断完善服务事项。按照省局要求，及时梳理经办事项，将原来的xx个调整为xx个，编制办事指南及经办流程，做到“六公开”，继续推行“预约服务、延时服务、错时服务”，加强xxxxx政务平台医保政策知识库动态建设。xxxx年，共计受理办件xxxxxx件。其中参保登记xxxx件、变更注销xxxxx件、单位保险费申报xxxxx件、保险费缴纳xxxx件、异地就医xxxx件，慢性病受理xxxx件、慢性病认定通过xxxx份，医保经办大厅分别荣获xx市妇联颁发的“三八红旗集体”、x市妇联颁发的x市十二届“巾帼文明岗”荣誉称号。着力推进异地就医。加强异地就医宣传，加大异地就医备案力度。新增跨省异地就医定点医院x家。x月份，接入国家医保服务平台，参保人通过国家医保服务小程序在网上直接备案，单位每月组织相关股室结算异地就医报销费用，xxxx年，异地直接结算xxxx人次。
6.基金监管形成常态震慑。一是重内控。严格落实单位内控制度。二是强手段。今年新购执法记录仪x台，有效促进了执法的规范性。三是划界限。明确过度医疗的范围，有效降低不合理医保服务行为发生。四是严执法。着重从过度医疗、挂床住院、违规收费、超标准收费、降低入院指征、门诊转住院等违规行为进行检查，对存在异常增长点的定点医药机构（可疑过度医疗单位）进行从严督查，加强过度医疗的监管。五是抓控费。探索多样式付费方式，引导定点医药机构及定岗医师选择疗效好、价格低的药品和诊疗项目，控制医疗费用的持续上涨。六是全覆盖。严格落实省、市医疗保障局文件精神，全面、彻底进行监管工作，共检查全市定点医药机构xxx家，覆盖率达xxx%。
xxxx年，共查处案件xxx起。其中查处违规定点医疗机构xx家次，违规定点零售药店xx家次，下发医保稽核告知书xxx份，约谈、通报及要求限时整改定点医药机构xx家次，行政处罚xx家次，追回违规医保基金及行政处罚共计xxx.x万元。按照省市要求，开展打击欺诈骗保专项治理工作，要求全市医保定点医药机构对涉及医保服务行为进行自查自纠，追回医保基金xx.x万元。全年配合省、市医疗保障局开展各项专项治理工作x次。抽调人员协助省医疗保障局开展基金监管飞行检查工作x次。
7.待遇保障水平显著提升。一是提高慢病待遇水平，Ⅰ类慢病年度最高支付限额按住院最高报销限额规定执行，Ⅱ类慢病年度最高支付限额城乡居民由xxxx元提高到xxxx元，城镇职工由xxxx元提高到xxxx元，将慢病病种由xx种扩大到xx种；二是对重大疾病实行专项救治，将病种由x个增加到xx个；三是对患白内障、唇腭裂、儿童先天性心脏病等x类疾病实行免费救治；四是对重度精神病缓解期门诊免费救治费用定额标准由每人每月xxx元提高到xxx元；五是建档立卡贫困患者住院实际报销比例稳定在xx%适度水平。六是新增xx种抗癌药品纳入医保药品目录、并对培养曲塞等x种抗癌药价格下调，普及众多癌症患者，让群众用得起价格低、质量好的抗癌药。七是做好城镇职工医疗保险与生育保险合并实施工作，提升基金共济能力。八是做好门诊统筹工作。
8.医保基金实行市级统收统支。按照x市统一部署，从xxxx年x月x日起实行职工医疗保险和城乡居民医疗保险基金市级统收统支，统一核算，统一管理。我局严格按照实施方案要求，完成各项工作任务，一是配合审计部门对截止x月份的财政专户余额进行了审计；二是在xx月xx日前完成与财政的对账工作，把截止xx月xx日财政专户结余资金分别按险种（城镇职工基本医疗保险、大病保险、城乡居民基本医疗保险）上缴x市级财政专户；三是在xx月份最后四个工作日完成与税务、国库的当月收入对账工作，并按险种转至x市医保经办机构收入户。
三、织密扎牢医疗保障“安全网”，“五个确保”助力打赢健康扶贫攻坚战
一是确保参保率xxx%。全市xxxx名建档立卡贫困人员全部录入到医保系统，确保全部参保，平时依照扶贫部门提供的名单动态调整，新增贫困对象第一时间录入医保系统。二是确保待遇落实。xxxx年，住院报销xxxx人次，发生医药费用xxxx.xx万元，四道保障线报销xxxx.xx万元，实际报销比xx.xx%；慢性病报销xxxx人次，发生医药费用xxx.xx万元，报销xxx.xx万元，报销比xx.xx%；免费救治和专项救治xxxx人次。我们采取对所有贫困人员住院情况逐一符合，对参加职工医保的贫困人员手工补报，确保住院对象住院报销比达到xx%。三是确保医保系统“村村通”。全市xxx个村卫生所，医保系统全部畅通。四是确保慢性病卡办理应办尽办。贫困人员办理慢性病卡xxxx人，已申请不符合办理条件xxx人。五是确保整改全部到位。针对健康扶贫巡视发现的问题，单位制定了整改和督战方案，明确责任，分解任务，建立台账。x月底中央巡视“回头看”反馈意见涉及我局牵头整改的问题两个，已全部整改到位。xx月省脱贫攻坚成效考评组对我市脱贫攻坚工作进行综合考评，我市健康扶贫工作取得满意成绩，健康扶贫工作为我市脱贫攻坚收官之战作出了较大贡献。
四、坚持中心工作与业务工作“两手抓”，推动医疗保障事业全面发展
一是加强党员干部党性修养。坚持落实“三会一课”制度，开展“五级书记”讲党课，定期召开主题党日活动。二是健全意识形态。成立了由主要领导任组长的意识形态工作领导小组，严格落实我市宣传思想工作会议精神，充分加强互联网信息管理力度，统筹协调我局互联网信息管理和舆论引导工作，切实维护互联网意识形态安全工作。三是落实中心工作。一是做好包村帮扶及社区帮扶工作。对x户建档立卡贫困户及x户城镇贫困户进行结对帮扶，采取定期不定期的方式对政策进行解读并在节日送去慰问品。通过今年x月的省脱贫攻坚检查和xx月的国家脱贫攻坚检查，我局结对帮扶的x户建档立卡贫困户全部稳定脱贫，各家人均收入达到xxxxx元。二是做好精神文明创建工作。成立了文明志愿者服务队，完成好人网报送等工作以及相关资料的收集、整理。三是做好招商引资工作。主要领导上半年接待外商x批次，参与意向投资企业洽谈x次，提供有效招商信息x条。四是做好综治工作。切实履行综治工作职责，强化综治队伍建设，建立综治工作机制，定期排查矛盾，加强内部防范，深化平安单位创建，开展法制宣传教育，积极开展“扫黑除恶”专项斗争，做到站位高、氛围浓、排查细、整改实。五是加强内控管理。制定机关内部管理制度，认真查找各自岗位廉政风险点，组织干部职工填写个人廉政档案，筑牢廉洁自律防火墙，增强全局干部职工廉政意识。
五、存在的困难及问题
（一）人员配备不足。我市参保人员xx多万，定点医药机构xxx多家，仅xxxx年共产生医保数据xxx多万条，涉及金额x.x亿余元，覆盖约xx多万参保对象，包含了定点医药机构、参保人、药品、服务项目、医用耗材、诊断、药物出入库记录及医保中心端数据等方面。而目前的情况是大厅窗口办公场地拥挤，受理工作人员均为借用或聘请的临时人员，流动性大；基金监督管理人员仅x名，而且还肩负全市定点医药机构及跨地区异地就医定点医药机构日常报账工作，很难保证监督管理的覆盖面和深度以及持续性；财务人员要承担城镇职工、城乡居民医疗费用和城镇职工生育保险费用拨付工作以及医疗保险基金征缴核算工作等；没有一名专业的从事信息的工作人员，医保数据管理难以跟上。
（二）系统信息化有待提高。当前医保使用的工作系统是省里开发，市里统管，而我市自主管理的信息化程度不够，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，一些医保系统的权限、功能以及使用范围归省、x市控制和开放，受制于“基层”身份而无法开展。
（二）监管手段单一。现在大部分基层医保的监管方式受制于客观原因，仍停留在原始的“查病房、翻病历、问病人”。监管手段多样化是医保监管的目标，各地区也做过很多尝试，创新了一些举措，如：在现行的医保系统内植入智能审核系统。但受制于“基层”身份，一些医保系统的权限，功能以及使用范围归上级部门控制和开发，纵使想利用现代科技手段解决实际问题，却有心无力。
（三）税务部门缴费渠道少、程序繁琐、系统传输不稳定。医保部门负责参保登记，税务部门负责征缴，经常有参保群众到窗口反映医保缴费后未到账，不能及时享受待遇，造成办事窗口拥挤，严重影响单位形象。
（四）群众对医保政策的知晓率还不够。由于正处改革期，医保新政策不断出台，宣传力度不够、广度不够，公众知晓率不高，有时给群众带来不便。
（五）业务快办与真实核查存在有差距。一方面便民服务要求民生服务事项做到快捷、压缩办理时限，另一方面医保业务工作中涉及到的是群众切身利益、基金的安全，也要求按国家医保基金规定与政策合法合规办理，必要时要进行各项核查工作，这就与前者存在一定的影响。
（六）行政事业单位职工医疗救助政策暂未实施。该政策按单位参保人员上年度月平均工资（退休人员为上年度月平均养老金）总额以x%比例对单位征缴，个人不缴费。按规定享受的待遇是：城镇职工基本医疗保险和大病保险政策支付范围以内的住院医疗、门诊特殊慢性病、特殊药品等医疗费用中的个人自付部分给予xx%补助；城镇职工基本医疗保险和大病保险政策支付范围以外的住院医疗费用给予xx%补助，年度最高支付xx万元。目前有x个县（市、区）已启动，建议我市尽快与x市同步实施。
六、下一年工作打算
（一）加强业务学习。一方面加强政治学习的同时，注重加强业务学习，另一方面汲取各地的优质服务方式，学习外地医保工作的好做法，好经验，办理好各项业务事项。
（二）做好市级统收统支工作。xxxx年是实行市级统收统支的第一年，根据政策要求做好各项基金收支工作，完成全年预算目标。
（三）进一步加大医保政策宣传工作。利用电视、网络、日常活动多渠道宣传解读医保政策，进一步提升群众知晓率。
（四）持续强化打击欺诈骗保工作。在做好常规检查稽核处罚的基础上，重点抓好：一是加大医保经办人员及定点医疗机构的医务人员医保政策培训，特别基层医务人员及乡村医生。二是加强对定点医疗机构的监督考核。及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。三是适时出台进销存台账制度。四是多方式联动，加大震慑力度。如部门联动、上下联动、内外联动、医药机构联动等等。
（四）做好集中采购工作。加强药品集中采购指导，坚决完成带量采购任务，开展医用低值易耗品采购备案，开展取消药品加成对医院的影响调查工作，为下一步调整医药服务价格提出意见和建议。
（五）积极探索新型付费模式。深入调查研究，在总额预算方面做到尽量科学合理确定指标。探索按照区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。
（六）继续做好新冠肺炎疫情防控工作。
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