县医疗保障局2021年上半年工作总结和下半年工作计划
今年上半年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，县医疗保障以维护基金安全，保障参保人员切身利益为重点，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，努力开创医疗保障事业的新篇章。现将上半年的工作情况汇报如下：
一、xxxx年上半年工作总结
（一）开展医疗保障信息化建设
1、推进国家编码贯标工作。按照上级关于国家编码贯标工作的要求，我局积极与定点医疗机构对接，目前全县xx家定点医疗机构贯标工作全部完成。
2、升级改造医保智能监控系统。截至目前，我局已完成全县二级以上定点医疗机构医保智能监控系统升级改造，现正推进一级定点医疗机构医保智能监控系统升级改造。
3、升级定点医疗机构结算单。截止x月全县xx家定点医疗机构结算单升级改造全部完成。
（二）开展居家护理，全面做好职工长期护险保险工作
为了给选择居家护理的失能人员更好的指导照护，我局在x月xx日专门印发《xx县职工长护险居家护理上门指导服务工作实施细则》，下发给长护险指导机构，让他们严格按照实施细则做好指导工作。目前已经先后评估xx批失能人员，共有xxx人享受长期护理保险待遇，x-x月长护资金共支出xxxxxx元，其中享受机构护理和医疗专护共xx人，近亲属照护的居家护理人员是xxx人。
（三）落实脱贫政策享受人员医保待遇，助力乡村振兴
实行特殊人群的参保动态管理，积极与县民政、县残联、县扶贫办、县退役军人事务局等部门对接，建立动态管理台账，按月统计数据进行参保登记，确保特殊人群的医保参保待遇。截止x月xx日，共办理参保xxxxx人，财政基金配套已经到位。xxxx年x-x月，共支付医疗救助资金xxxxxxx.xx元，通过“一站式”结算平台全县共救助xxxx人次，共计支付医疗救助资金xxxxxxx.xx万元。
（四）切实做好异地就医住院联网备案结算工作
为进一步提升便民服务质量，让患者充分感受互联网+医保的便捷，我局提供电话办理、网上办理等多种方式，快速响应参保人员的需求，及时办理异地就医转诊备案手续，减少群众跑腿次数。同时执行“就医地目录，参保地政策”的医保报销政策，推进异地就医直接结算，消除群众在异地就医过程中的“跑腿垫资“困扰，让群众轻轻松松异地就医，提高经办服务质效。截止x月，共为参保群众办理异地就医转诊备案xxxx人次，异地就医即时结算xxx人次。
（五）切实做好手工零星报销工作，落实医保待遇
充分贯彻落实全省医疗系统推行的“四最”和“六统一”，缩短医疗费手工零星报销的办理时限缩短为xx个工作日。今年上半年居民手工零星报销审核xxxx人次，职工手工零星报销兑付xxxx人次，生育保险手工零星报销兑付xxx人次。
（六）加强行风建设，全面提高医保经办服务质量
为全方位加强行风建设，展现医保风采，提升医保形象，
我局高标准要求医保业务经办服务人员，做到热情、耐心、用心服务每一位参保群众。为进一步延伸医保服务半径，我局建设标准化医保服务站x处，将医保业务下沉到乡镇，让参保群众少跑路。耐心处理各类信访案件，认真接听群众来电xxxx余人（次），处理xxxxx热线工单xxx例次，满意率达xx%以上；处理上级转办信访案件x例，做到件件有回音、事事有落实、处理有反馈。
（七）切实做好慢性病业务工作
今年上半年，积极做好门诊慢性病待遇确认工作，规范审核备案定点医疗机构的慢性病待遇确认资格工作，共办理职工慢性病待遇确认xxx人。即时结算门诊慢性病用药费用，共支付xxx.x万元。定期对县内定点慢性病医疗机构进行服务、卫生等方面进行日常工作检查、督导，并限期进行整改，确保定点单位认真负责，做好服务。
（八）切实做好征缴业务工作
xxxx年上半年完成全县机关企事业单位新年度缴费基数审核工作，完成全县退休人员缴费基数比对核定（xxxxx人）。做好信息比对和处理工作，对xxxx年度灵活就业人员缴费错误信息比对和处理xxxxx条，对全县自动满年限人员进行数据核对。完成医疗保险关系转转入xxx人，转出xxx人，完成机关事业单位征缴x.xxx亿余元，企业单位征xxxx.xx万元，完成企业开户xxx户，追缴全县xxxx年度离休人员医保费xx人，完成退休人员一次性补缴和满年限人员核定xxx人。
（九）加快推广医保电子凭证
根据县人民政府下达的《关于深化医保电子凭证推广应用工作通知》要求，我局采用多种措施进一步提升医保电子凭证的激活和使用率。通过协调县教体局、委托各乡镇工作人员、聘请支付宝工作人员等多渠道发动全县各类参保人员激活医保电子凭证，全县医保电子凭证激活率有了一定提升。
（十）强化医保基金监管，守护医保基金安全
1、加强宣传，营造良好氛围。今年x月我县启动了为期一个月的“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传活动。我局与定点医疗机构上下联动，共发放宣传材料x万份，解答医保政策问题xxxx余人次，开展义诊xxxx余人次；xxx家定点机构、定点药店领取宣传彩页、折页xx万余份，张贴海报xxxx余张，悬挂条幅xxx条。赴乡镇集市等人员密集处，通过摆设政策宣传台、租借流动宣传车等方式宣传，营造了打击欺诈骗保的高压态势。组织开展《医疗保障基金监督管理条例》知识竞赛活动，提高知晓率。
2、多举措监管，扎实织密监督网。通过电话随访，查看费用清单等方式，加大对病历、结算报销材料的审核力度，核实外伤住院患者病历，印发《进一步规范职工手工报销流程的通知》，监督各卫生院规范录入费用清单。随机抽审卫生室报销票据，不固定卫生室需要审核票据的具体时间段，不固定定点医疗机构，随机抽审定点卫生室xxxx年报销票据，已完成全县xxx家卫生室的票据抽审工作，对存在问题的xx家卫生室进行全县通报批评，主动退回违规基金。实地核查，严厉查处，杜绝出现超标准收费、空挂床、诱导住院等欺诈骗保行为。
3、加强对定点医药机构的管理。与定点医药机构签订协议，强化协议管理。要求各定点医药机构全面自查并上报自查台账，对于发现问题的，责令退回违规基金，上交整改报告。
（十一）做好疫情防控工作
根据县新冠肺炎指挥部统一要求，自x月xx日开始共统计发热、咳嗽药品药店购药日常登记xxxx多人次。切实做好疫情期间职工住院核酸检测结算费用，截至目前，已结算职工住院核酸检测xxxx人次，医保资金支付金额为xxxxxx元。
二、存在的问题
（一）医保经办业务力量不足
我局现有在编人员xx名，服务全县xx万参保群众，现有人员数量无法满足工作需要。乡镇医保经办人员流动性大，更换频繁，缺乏业务培训，制约了医保业务开展。
（二）定点医疗机构监管压力不断加大
定点医药机构违规医疗行为的隐蔽性，增加了监管难度。部分违规费用难以被及时发现，导致医保基金流失。
三、下半年工作计划
一是坚持兜底共济，促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善门诊保障机制，做好职工医疗保险个人账户近亲属共济使用工作，提高参保职工医保个人账户使用效益。指导县内门诊慢性病联网医院和定点零售药店为参保群众搞好服务，探索送药上门服务，提升门诊慢特病保障水平。
二是提高医保电子凭证申领使用覆盖面。全面推动“互联网+医保”服务模式创新，进一步便利参保群众办理医保业务，提升医保公共服务水平。
三是坚持精细化服务，优化经办服务全流程。加强医保经办大厅建设，全面提升窗口设施设备。严格按照《医疗保障经办服务通则》要求推进窗口规范化建设，合理设置经办服务场所、窗口、便民设施、标识标志等。全面提升经办人员业务素质，加强经办服务队伍建设，规范提升服务人员的仪表仪态、服务用语、行为举止、工作纪律，落实首问首办制度，实施容缺受理机制，全面推行“好差评”制度。开展常态化业务培训。
四是推动监管措施更加科学严密。注重法规落实，注重警示教育，建立基金监管重大案情曝光台，及时通过新闻媒体或公共平台向社会曝光案件，加大定点机构检查力度。定点医药机构检查覆盖率达到xxx%。开展好基金“守护”行动，切实增强开展医保基金欺诈骗保行动、“双随机一公开”检查的能力和实效。认真贯彻落实国家医保监管条例，规范行政处罚行为，不断提高行政执法水平，促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势。完善信用监管，建立信息披露制度。健全完善定点医药机构、医保医师和参保人员医保信用管理制度和信用评价指标体系，推进医保信用信息归集应用，及时做好信息披露。利用好智能监控，提升信息化监管水平。完成定点医药机构与医保信息系统对接工作，实现医保基金使用事前、事中、事后全链条实时监控。
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