区医疗保障局年度工作总结及下一步工作计划
xxxx年我局在区委区政府的正确领导下，在市医疗保障局的业务指导下，紧紧围绕区委、区政府中心工作，认真贯彻落实国家、省、市医疗保障局各项医保政策，进一步创新工作思路、狠抓队伍建设，深入开展巩固参保覆盖面、提升经办服务水平、打击欺诈骗保专项治理等工作，现将xxxx年工作总结及下一步工作计划汇报如下：
一、基金运行情况
截止至xxxx年xx月xx日，我区职工医疗保险基金支出xxxx万元，累计结余xxxx万元；城乡居民医疗保险基金支出xxxxx万元，累计结余xxxxx万元；大病医疗保险基金支出xxx万元，累计结余xxx万元。
二、工作开展情况
（一）全力推进医保“全覆盖”。我局紧紧围绕民生工程目标任务，在筹资标准提高的情况下，采取了一系列有效措施推进城乡居民基本医疗保险全覆盖。xxxx年，城乡居民医保参保 xxxxxx人，职工医保参保xxxxx人，参保率达xx.x%，已脱贫人口等特殊群体参保率达xxx%。
（二）上线启动医保新平台。我局压实工作责任，指导各定点医药机构按时高标准、高质量地完成了各项准备工作，保证了新医保信息平台在xx区顺利平稳上线。依托新平台，我区实现了经办流程标准化，解决了之前城乡居民与城镇职工两套医保系统并行系统模块分割、市内各县市区之间标准不统一、信息不互通、数据互不认同等问题。做到了决策分析精准化，形成了本地化的业务规则和政策参数，深化全盘统筹医保各项业务的能力，实现医保部门基金监管效能和医药机构内部管理效能“双提升”。做到了公共服务便捷化，参保人员凭借医保电子凭证可在异地就医联网结算、门诊跨省异地就医、个人账户“全省通用”等方面享受更加智能便捷高效的医保服务。新平台的上线启动标志着我区医保正式融入全国“一张网”，进入“一码就医”“一站服务”新时代。
（三）畅通政策“最后一公里”。为进一步推动两病落地，提升保障质量，扩大政策受益面，我局优化认定程序，优化用药保障，优化管理服务，优化服务延伸，鼓励支持乡镇卫生院在加强对村卫生室的管理和指导的基础上，村卫生室参与“两病”初级诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，满足群众就近拿药需求，畅通政策落地“最后一公里”。
（四）保障疫苗接种“钱等苗”。我局与区财政局、区卫生健康局共同建立新冠病毒疫苗及接种费用保障工作协调机制，切实保障疫苗及接种费用及时、足额结算。今年我局共上解新冠病毒疫苗专项资金xxxx.xx万元。
（五）完成带量采购稳质价。我局严格落实药品、耗材集中采购政策，充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推动国家第一批、第二批、第三批、第四批共xxx种集采药品落地见效，已到期的集采产品完成约定采购量的xxx.xx%，药品最高降幅超xx%。取消公立医疗机构医用耗材加成，进一步降低了群众用药负担。
（六）强化举措守护“救命钱”。一是开展专项行动。成立专项小组对xx区xx家定点医疗机构进行全覆盖专项治理“回头看”的检查，xxxx年共检查辖区内xxx家医药机构，暂停医药机构xx家，处理医药机构xx家，处理参保人员x人，拒付及追回医保基金累计xx.xx万元，行政处罚xx.xx万元。二是强化部门联动。成立了由区委常委、常务副区长任组长，分管副区长任副组长，医保、卫健、市场监管等xx个部门相关负责人为成员的集中整治工作协调机制领导小组，定期召开联席会议，整合稽查力量，形成监管合力，进一步强化医疗保障基金监管工作。三是发动社会力量。建立了xx区医保基金监管社会监督员制度，聘任了xx名社会监督员，形成全社会共同参与、监督、维护医保基金安全合力。
三、亮点工作
公立医院综合改革真抓实干考核中，“两病保障”、药品集中带量采购、常住人口参保率、基金监管全覆盖x项指标各占x分共计xx分，我局高标准高要求完成考核指标助力考核圆满通过，xx区成为x省xxxx年度公立医院综合改革真抓实干成效明显表扬激励十个县市区之一，为区内被省里公示表彰贡献了医保力量。
四、下一步工作计划
（一）参保扩面全覆盖。一是广泛发动全面落实扩面任务，部门联动、上下互动，加大力度挖掘参保扩面潜力；重点抓好困难群体参保工作，努力做到应保尽保。二是打通医保、税务、乡镇各部门征缴堵点，参保缴费实行智能化服务和传统服务方式并行，拓宽缴费渠道。三是深入辖区内中小学校、托幼机构进行参保摸排，广发提醒短信动员参保，依托人口普查平台信息进行参保数据比对，对未参保人员逐户逐人上门或电话催缴，确保常住人口的基本医疗参保率达到xx%以上，基本实现全覆盖。
（二）医保政策全知晓。市级统筹后，出台了系列政策文件，医保政策调整速度快，专业性和连续性强，群众难以全部知晓。下一步我局将创新宣传方式，拓展宣传渠道，确保相关政策家喻户晓，人人了解医保政策。一是持续开展医疗保障政策进社区、进农村、进医院、进参保单位和进机关的“五进”宣传行动。二是定期组织开展医保政策讲座，组织对基层医保专干的政策培训，村（社区）组织网格员、志愿者入户宣传医保政策。三是积极探索使用互联网、移动平台等新媒体进行多样宣传。
（三）制度改革全推开。一是完善重大疾病保险和医疗救助制度，探索开展补充商业医疗保险，构建多层次的医疗保障体系，满足不同人群健康需求。二是推进以总额控制为基础，将多元支付方式改革和临床诊疗行为规范化“两手抓”，控制基金支出的同时，规范医疗机构不合理诊疗行为，确保医疗服务质量不降低。三是健全严密有力的基金监管机制。实现医保基金使用全环节、全流程、全场景监控。四是推进公立医疗机构药品和耗材集中采购与使用，完善公立医院医疗服务价格改革，建立动态调整机制。
（四）经办服务全优化。一是深化放管服改革，依托新医保信息平台，稳步推进异地就医住院结算备案、门诊费用结算与全国大部分省市实现医院实时结算工作；推进医保“电子凭证支付”政策，方便群众的看病就医、购药需求。二是全力推进经办服务精细化管理，加强医保经办窗口行风建设，提高窗口工作人员的业务和服务水平。三是坚持全心全意为人民服务的根本宗旨，积极开展走访慰问活动，深入了解困难户患者在购药、住院、报销方面的难点问题，实行上门服务。四是推进高起点推进标准化和信息化建设，切实做好新上线的国家医保信息平台的业务培训和技术指导工作，及时解决信息化建设工作中存在的问题。
（五）基金监管全方位。把维护基金安全作为首要任务，一是要加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立高效、专业的执法队伍，同时聘请医保基金社会监督员，发挥社会力量监督。二是加快建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果同医保结算费用挂钩的衔接机制。三是加大对欺诈骗保的打击力度，加强部门信息共享和联合执法，依法追究欺诈骗保责任。营造全社会参与监督，个个维护基金安全的良好氛围。
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