篇一：“医疗质量万里行”活动实施方案2
“医疗质量万里行”活动实施方案
为贯彻落实国务院安全生产会议精神，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据内蒙古自治区卫生厅《“医疗质量万里行”活动方案》和《鄂尔多斯市“医疗质量万里行”活动方案》的通知要求，在医疗安全百日专项检查的基础上，根据我中心实际，结合创建“百姓社区医院”活动，棋盘井镇社区卫生服务中心“医疗质量万里行”活动方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十八大和中央工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
全中心各科室。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动原则
（一）医疗安全防范与强化宣传相结合。各科室按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，
向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）中心自查与行政督导相结合。各科室要继续深入开展社区管理年活动、创建“平安社区”、医疗质量安全百日专项检查、第二周期社区评审、临床技能大比武等各项重点工作，要对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，各职能科室要加强对重点科室、部门和环节的医疗质量安全检查，对存在问题进行重点整治，尤其是要制定整改措施并认真落实，督导检查。各科室做好迎接旗卫生局检查的各项准备工作。
（三）重点整治与长效管理相结合。中心职能科室重点在“万里行”活动的基础上，不断总结经验，积极探索完善适合我中心院情的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。
四、组织管理
中心成立“万里行”活动领导小组，负责制定全中心“万里行”活动方案并组织实施。领导小组下设办公室，设在医务科。
我中心根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。
“万里行”活动领导小组
组 长：冯元仁
副组长：杨月红
成 员：乔建军 黄丽 卢翔 陈奇峰 闫
瑞 欧阳霞
五、活动内容
“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与中心管理年活动、创建“百姓放心社区”工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1．各科室加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；中心要加大对各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2．开展公众就医知识宣传教育。就宣传科要加强宣传，增加展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组提供的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，提高群众医疗安全意识，保障患者合法权益。
3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
4.我中心院报将开设专栏，宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识。要求各科室积极投稿，认真参与。对于好的稿件积极向《鄂托克旗日报》推荐，不断宣传各临床科室，宣传科室好做法、好经验。
（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：
（1）各科室主要负责人作为本科室医疗技术临床应用管理的第一责任人，中心要建立健全科室医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2）中心要对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（3）各科室要按有关制度严格执行，科室负责人要对本科医师的专业技术能力进行严格把关，根据医师实际临床水平授予相应的手术权限，并实施动态管理。医务科要对医师和科室的专业技术能力进行审核，对各科室所能开展的手术作出具体规定，并实施动态监管。
（4）医院将根据《医疗技术临床应用管理办法》，按照自治区卫生厅制定的标准严格执行，医务科加强对第二类医疗技术的技术审核和临床应用管理工作，各科室严格执行医疗技术临床应用规范管理。
2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：
（1）中心要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）中心要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
篇二：2015nian 医疗服务质量提升年活动实施方案
***县医院
医疗服务质量提升年活动实施方案
为了深化医药卫生体制改革，贯彻落实省、市、县卫生工作会议部署，持续推进“医疗质量万里行活动”，切实加强医院管理，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，构建和谐医患关系,我院决定在全院开展医疗服务质量提升年活动，现提出如下实施方案。
一、指导思想
认真贯彻落实科学发展观，坚持以病人为中心，以医患安全为目标，规范医疗服务行为，优化医疗服务流程，加强医疗质量管理与控制体系建设，认真查找解决医疗服务中存在的突出问题，有效提升医疗服务质量和水平，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障医疗卫生事业健康发展。
二、工作目标
（一）通过加强班子和制度建设，全面落实各项卫生行政管理政策，着力解决综合管理中存在的水平不高、管理涣散、制度缺失、政令不通等问题，实现纪律严明、管理严格、政令畅通、心齐气顺的目标。
（二）通过加强规范和质量建设，全面落实各项医疗服务核心制度，着力解决业务管理中存在的规范不严、操作不当、质量不高等问题，实现规程齐全、照章办事、按规操作、合理诊疗的目标。
（三）通过加强行风和队伍建设，全面落实各项监督防控制度，着力解决行风管理中存在的财务监管不严、药品购销不规范、医疗环境较差、服务态度不好的问题，实现医疗单位财务管理改进、药品进购规范、诊疗环境优化、服务态度好转的目标。
（四）通过加强基层服务能力建设，全面落实分级分工管理制度，着力解决职责定位不清、业务开展失衡、服务能力低下等问题，实现公共卫生与医疗业务均衡发展、基本医疗服务能力全面提高、就诊住院群众逐年增加的目标。
四、活动内容
（一）加强班子建设，提升管理能力。一要加强学习。通过宣传兴学、领导带学、辅导帮学、进修强学、检查促学和制度保学等形式，大兴学习之风，确保班子成员对新时期党的卫生工作方针和政策真学、真懂、真用，并成为学习理论的表率，带动和影响全院职工，使大家始终保持政治上坚定、专业上精湛。要根据职责分工，努力把学习成果转化为与时俱进的思想观点，转化为抓好落实的精神动力，转化为推进发展的工作思路，转化为解决问题的具体方法，始终保持以全新的视野和全新的思维解决医院建设面临的新情况新问题，推动医院建设持续健康和谐发展。二要明确责任。院长是医院质量管理第一责任人，要坚持公立医院公益性质，坚持科学发展观和正确的政绩观。三要强化督查。院领导要定期研究提高医疗质量、保证医疗安全等工作，确立质量与安全工作重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在的问题，落实持续改进措施。要建立 2
科室每周一次，医院每月一次的医疗服务质量讲评分析会议制度，不断提升医疗服务质量，确保医疗安全。全面推行院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
（二）健全工作制度，建立长效机制。一要整章建制。按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及医院建设标准、医务人员管理规定等法律法规和新时期医疗卫生体制改革相关要求，结合实际，建立健全各项规章制度。二要规范操作。在具体工作中要严格贯彻执行，做到依法执业，行为规范，严格执行各项操作规程及技术规范。三要严格奖惩。根据相关制度，制定违规惩处规定，引导约束全体医务人员按章办事、按规操作，并建立长效机制，扭转以往制度落的不实，执行不能持之以恒、造成管理混乱，医疗安全隐患较大的问题。
（三）推进网络建设，提高管理效率。全面开展信息系统平台建设，实现网络化管理，改变以往管理效率低下，管理存在较大漏洞的问题。
（四）规范医疗行为，消除安全隐患。一要严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实省卫生厅规定的22项核心制度，继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。二要加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的管理， 3
提高急危重症患者抢救成功率。加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、感染性疾病科、口腔科、内窥镜室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染，按规定做好传染病报告工作。加强医疗技术和人员资格准入，严格对大型医用设备和高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。三要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“护理服务示范病房”创建活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。四要强化“三基三严”训练与考核，提升医护服务水平和质量。五要开展专项活动。开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写、科研成果展评等为内容的岗位练兵活动，真正提升医院和医务人员服务能力和水平。六要加强人才培养工作。采取请进来、送出去、师带徒、学术交流、示范手术、组织集体学习等形式，不断加强人才梯队建设。
（五）强化防控机制，改进行业作风。一要加强财务管理。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必 4
须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。二要加强物资管理。加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度，堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。严格执行国家、省、市、县关于建立基本药物制度和药品“四统一”管理的规定，严禁擅自采购非招标药品、医用耗材。三要加强收费管理。严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。四要加强行风建设。树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，充分运用卫生系统典型案例教育警示医务人员，自觉抵制医药购销和医疗服务中的不正之风，不断增强遵纪守法自律意识。继续落实医生“五个排队”、医疗机构“八个排队”监督评估及奖罚制度，以规范开方、用药、检查为重点，进一步完善行业监管制度，严格医疗服务行为监督，促进因病施治、合理用药、合理检查。加强医患沟通， 5
篇三：成都市卫生局关于2010年医疗质量万里行活动
成都市卫生局关于2010年医疗质量万里行活动
专项检查情况的通报
各区（市）县卫生局，各有关医疗机构：
按照卫生部、省卫生厅及成都市卫生局《2010年医疗质量万里行活动方案》的统一部署，根据卫生部《医疗质量万里行活动检查标准》的要求，抽调在蓉部、省级及市级医疗卫生机构的17名专家,分2个组于2010年12月15-29日对成都市第三人民医院、成都市中西医结合医院、成都大学附属医院、成铁分局医院、彭州市人民医院、邛崃市医疗中心医院、蒲江县人民医院、青白江区人民医院、金堂县第一人民医院、新都区第二人民医院、郫县第二人民医院、石油总医院、大邑县人民医院、新津县人民医院、金牛区人民医院、武侯区第三人民医院、都江堰市红十字医院、成都西区医院、成都满地可医院、成都东区医院等20家医院医疗质量万里行活动开展情况进行了专项检查。现将有关情况通报如下：
一、工作亮点
（一）领导重视，政令畅通。彭州市、郫县、青白江区、大邑县、蒲江县、锦江区、都江堰市、新津县、金堂县、邛崃市、新都区卫生局等卫生行政部门高度重视医疗质量万里行活动的开展，能够及时转发文件、制定方案、强化督导、监控整改，确保了政令畅通。
（二）医疗质量第一责任人管理意识得到提升。绝大多数医院重视医疗质量万里行活动，重视医疗质量和医疗安全，第一责任人的管理意识得到提升。如成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院、成都市中西医结合医院、彭州市人民医院、郫县第二人民医院、青白江区人民医院、邛崃市医疗中心医院、大邑县人民医院、金堂县人民医院和新都区第二人民医院能够按照医疗质量万里行活动的要求团结和带领一班人，充分调动广大干部职工的积极性，凝聚全院的集体力量，扎实工作，持续改进，在医院可持续发展和建设方面取得了较好的成绩。
（三）医疗机构依法执业意识明显增强。多数医院重视国家法律法规的培训和学习，医务人员的依法执业意识明显增强。建立和完善医务人员的资质管理档案。特别是成都市第三人民医院、成都大学附属医院、邛崃市医疗中心医院、新津县人民医院、四川石油管理局总医院、青白江区人民医院、郫县第二人民医院及成都西区医院等医、护、药、技人员资质建档材料比较完善。成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院、新都区第二人民医院等单位能及时跟进国家新出台的法律规范要求，不断更新完善医院管理制度。
（四）核心制度得到较好落实。多数医院医师、护士对核心制度、岗位职责知晓度高，操作规程掌握正规，对指南掌握准确。如成都市第三人民医院、成都市中西医结合医院、四川管理局石油总医院、郫县第二人民医院、邛崃市医疗中心医院、彭州市人民医院、新都区第二人民医院、新津县人民医院、大邑县人民
医院、青白江区人民医院。
（五）护理管理工作得到重视。大多数医院重视护理工作，重视护理人员的规范化培训与考核，各项保障措施落实，护理工作得到加强；按照卫生部优质护理服务示范工程要求，开展了把时间让给护士、把护士让给病人为主题的优质护理服务活动，受到了病人及家属的好评。
成都市第三人民医院重视护理人力资源配置，床护比1：0.463；积极探索护理分工方式和弹性排班模式，使护理人员更好地为患者提供全程护理服务。
郫县第二人民医院重视一线护士配备，护士与床位比1：0.495。
青白江区人民医院开展“优质护理服务明星”活动，33名护理人员被医院评为服务明星，在“成都好人”评选活动中，护士吴京蓉被评为护理人员典范。
成都市中西医结合医院、邛崃市医疗中心医院、四川省石油管理局总医院积极探索责任制护理，基础护理及生活护理得到了明显加强。
（六）院感管理工作得到加强。多数医院重视院感管理工作，增加了感控人员配备，加大了投入，重点科室建筑布局、工作流程有明显改善；建立了感染管理的相关制度及措施，所查医院医护人员均能较好地掌握手卫生规范；大部分医院血透室能较好地执行医院感染控制相关措施，金堂县第一人民医院血透室开展对病人的感染监测工作，成都市第三人民医院开展医院感染目标监测及耐药菌监测工作，医务人员对耐药菌感染控制知识掌握较好。
（七）实验室生物安全得到基本保障。成都市第三人民医院、成都大学附属医院、成都市中西医结合医院、四川石油管理局总医院、彭州市人民医院、新津县人民医院、郫县第二人民医院等医院检验科、输血科制定和完善了实验室质量管理体系文件和生物安全手册，落实各项管理制度和生物安全控制措施，加强人员培训，建立较完整的实验室资料档案和“危急值”报告制度，开设了门诊检验咨询服务，强化了实验室与临床科室的沟通与协作，促进了检测质量和生物安全意识的提高。成都市中西医结合医院、成都大学附属医院、新都区第二人民医院等医院增设检验报告电子查询系统，同时，增加了传真、邮件、短信、免费邮递等方式传送检验报告。
（八）药事管理工作得到改善。成都市第三人民医院、成都市中西医结合医院、成都大学附属医院、彭州市人民医院、蒲江县人民医院、四川石油总医院、新津县人民医院、新都区第二人民医院、金堂县第一人民医院、武侯第三人民医院重视药事管理，制度健全，合理用药措施有力，抗菌药物分级管理制度得到有效执行。积极开展处方点评工作和合理用药分析，定期公布处方点评结果及合理用药分析结果，针对点评中存在的问题，处罚措施具体。多数公立医疗机构建立了临床药师与医师、护士及患者有效的沟通制度，开展了患者用药教育。邛崃市医疗中心医院药品费用及药占比逐年下降，2010年药品平均降幅43.20%，药占比19.96%，用量排序前10位药品中抗菌药物仅有2个，抗菌药物用量仅占药品
总量的11%。成都市第三人民医院、四川石油管理局总医院按照《中国国家处方集》内容制定本院《处方集》，格式规范，具有较强的可操作性和临床参考性。
二、存在问题
（一）医院管理及服务存在薄弱环节
1. 依法执业有待进一步加强。个别医疗机构《医疗机构执业许可证》未按期办理校验，成都东区医院未按照医疗机构执业许可证核准名称挂牌；有的医院实际开展的诊疗科目超出执业登记范围，如开设二级科目未核准，开展健康体检、放射治疗、血液透析室等未及时办理登记；成都满地可医院存在使用未经变更执业地点的医护人员开展执业活动现象，并涉嫌使用执业助理医师独立开展执业活动。蒲江县人民医院、邛崃市医疗中心医院、郫县第二人民医院、都江堰市红十字会医院、满地可医院开展艾滋初筛检测实验室未经验收合格，从业人员未经过相关培训；个别医院大型医用设备未办理配置许可。医师外出会诊或请院外医师会诊未按要求履行相关手续；医疗文书书写不够规范，如使用计算机打印病历和处方医师未签名，出具医学影像检查报告医师不签名等；个别医院执行《处方管理办法》不够好，如处方授予程序不规范，医师未变更执业地点前已获得处方权，发药由药士进行。
2.医疗技术临床应用管理存在薄弱环节。大多数医院对《医疗技术临床应用管理办法》规定中一、二、三类医疗技术的概念理解存在偏差，医疗技术清理不到位，大多数以手术分级代替医疗技术分类，一类医疗技术项目清理不完善，非手术项目未清理或清理不全；二、三类技术管理档案未建立或不健全，未做好第三类技术审核报批准备；手术分级管理未按照手术分级管理原则进行授权；新技术的临床应用未按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》执行。成都市中西医结合医院心血管介入诊疗技术已过效期。
3．病人安全目标管理重视不够。一些医院对病人的安全目标管理未引起足够重视，知晓度低；病人安全目标执行不到位，身份识别制度落实不够；未使用床栏等防坠床措施；危急值报告登记及临床处理记录不健全或不完善；对“重大医疗过失行为及医疗事故报告制度”及“医疗不良事件”概念掌握不清；对医疗投诉分类管理及公示不规范，调查核实过程不详细，处理、整改措施不到位；投诉记录及解决后纠份档案管理不规范，内容不完整，协议书无法人签字，纠纷解决后的责任定性不明确，对责任人、责任科室的处理未经职代会讨论，纠纷处理结束后无责任人、责任科室及部门的原因分析、整改措施及效果评价。
4.医院服务有待进一步加强。一些医院门急诊服务流程及标识标牌不规范，未在显著位置公布病人权利告知；部分医院科室不能做到一室一患，住院病房床间无隔帘；预约挂号登记记录病人信息不全；医院会诊管理工作不规范（包括院内、院外会诊等），会诊邀请函对会诊目的、病人及家属意见等内容填写不全。
5.后勤保障及公共安全管理有待加强。
（1）应急管理工作亟待加强。部分医院未成立应急领导小组及指挥系统，相应专家组职责不明确，责任落实不够；应急物资储备尤其是应急药品器材储备不足；对突发事件的应急处理流程及实施存在缺陷；急诊医护人员对危重症的处理原则及设施设备掌握不全。急救设备目录不完善，使用和放置现状不明确，不利于突发事件及大规模医疗救治时的集中调用工作；少数医院未配置发电机供紧急情况下的临床重点部门用电。都江堰市红十字会医院、成都东区医院、成都满地可医院急诊科未自成体系。
（2）医院对突出事件的处置及对危化品管理有待加强。大部分医院保卫科建设薄弱，特别是个别医院对处置突发事件的能力较弱，敏感性不够，医院治安安全管理工作存在薄弱环节。部分医院危化品品目及分布科室目录未建立、未开展定期巡检工作；病理科、检验科无专门的危化品库房，危化品帐卡物不一致；毒麻药品使用后安培的处理管理不规范，记录不全；氧气筒、二氧化碳及氮气同室存放，标识不清；病室内、急诊科等重点单元无防火疏散指示标识或安全警示标识不全。
（二）质量监管力度不够，核心制度执行不到位
1．质量监管力度不够。个别医院临床科室无管理实施小组，临床路径开展工作均未达到综合医院要求的20个病种，入径率低；绝大部分医院对20个并发症（《四川省综合医院评审标准》中医疗并发症管理）、18个重点疾病死亡率（《四川省综合医院评审标准》中住院质量监测指标）、二周及一月再入院病例、17个重点手术死亡率（《四川省综合医院评审标准》中手术质量监测指标）、非计划再次手术病例统计、原因分析、经验教训及改进措施未纳入医疗安全及质控指标管理。特别是满地可医院、金牛区人民医院对质量管理重视不够，基础质量管理薄弱。
2．核心制度执行不到位。所查医院均不同程度存在以下问题：三级医师查房内容简单，深度不够；疑难病人讨论目的性不强，讨论不细；死亡讨论中死亡原因分析简单，经验教训总结不具体；术前讨论内容不全，针对性不强，手术指针无反指针和禁忌症，手术方式无预期效果评价及是否有替代疗法均无疗效风险及费用比较，无麻醉方式选择、无是否备血和围手术期抗菌药物使用等方面的内容，手术风险估计不足，合并症处理预案不完善，对并发症的估计不足、鉴别诊断简单；危重病人交接班对重点病人的重点内容交待不细，接班人员观察和处理无记录；部分医院会诊申请单填写内容简单、无诊断、病史描述不确切、会诊意见不全，目的不明确；知情告知内容未包含替代疗法、高值耗材及费用告知等；临床未建立有效的通知患者危急值、或者其它检查结果的制度和程序。
3．输血病历问题较多。部分医院未完全落实卫生部《临床输血技术规范》，都江堰市红十字医院“输血前“九项检查医嘱上均为“输血后”九项检查，输血同意签署由家属代签，但无授权委托书，一些病人输血无输血指征；武侯区第三
人民医院大于2000CC输血无审批手续；金牛区人民医院无输血前9项检查医嘱、无输血医嘱、输血记录中无指针、种类、剂量、疗效、不良反应记录，两次输血使用一张输血记录单；蒲江县人民医院输血无疗效评价、不良反应回报单未归档到输血科等。
（三）护理管理工作亟待加强
1．护理管理工作未得到足够重视。成铁分局医院、金牛区人民医院、武侯区第三人民医院、满地可医院对护理工作重视不够；部分医院分级护理、责任制护理、急危重症护理执行力度不够。
2．护理管理制度有待进一步完善。部分医院护理规章制度、常规及流程未建立或不完善，部分制度滞后未及时修改。如:成都东区医院、武侯区第三人民医院、金牛区人民医院、大邑县人民医院、蒲江县人民医院、都江堰市红十字会医院、成铁分局医院、成都满地可医院、成都西区医院、新津县人民医院；金牛区人民医院医嘱执行与查对存在较多问题特别是电子打印病历；成都满地可医院护理操作中未能认真执行患者身份识别制度以及无菌操作技术操作规程。金堂县第一人民医院多个科室治疗室存放医疗废物、生活用品（暖瓶）、氧气等杂物，使用戊二荃浸泡持物镊。
3．临床护理人员配备严重不足。部分医院对护理人力资源配置的重要性认识不足，对护理工作关注不够，未按照《护士条例》规定配备护理人员。特别是个别科室护理人员配置极其不合理，护理质量无法保证，存在护理安全隐患。如武侯区第三人民医院妇产科床护比1:0.17；成都西区医院内二科床护比1:0.18；成铁分局医院全院床护比1:0.19；金堂县第一人民医院内一科床护比1:0.2；邛崃市医疗中心医院内二科床护比1:0.2；金牛区人民医院外科床护比1:0.21；成都市中西医结合医院呼吸内科一区床护比1:0.218；都江堰市红十字医院内科床护比1:0.22。
4．优质护理服务示范工程开展不深入。部分医院对优质护理示范工程活动重视不够，工作开展不深入，启动面小，内涵质量低。如：金牛区人民医院、武侯区第三人民医院、都江堰市红十字医院、成铁分局医院、满地可医院尚未启动。
5．护理人员培训有待进一步加强。大多数医院对专科护士的培训重视不够，如卫生部指定的手术室、急症室、重症监护室等专科护士培训未得到落实；部分医院部分护士对规章制度、岗位职责、工作标准掌握不清。
（四）病理、医学检验、血库管理存在薄弱环节
1、部分医院实验室生物安全和质量管理意识不到位，存在安全隐患。成都东区医院、都江堰市红十字会医院、郫县第二人民医院、蒲江县人民医院、成都西区医院、成都满地可医院等医院分别存在以下相关问题：检验科无质量体系文件、无LIS系统、实验质量控制记录不完整，部分项目无室内质控、也无室间质评成绩；血库房屋面积未达标，流程不合理，部分配血人员无上岗证；生物安全
《成都市东区医院2017年持续开展“医疗质量万里行”活动实施方案》出自：百味书屋
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