外科护理学教案_第七章 营养支持病人的护理
授课题目(章、节)
第七章 营养支持病人的护理
第一节 概 述
第二节 肠内营养
第三节 肠外营养
基本教材或参考教材
《外科护理学》 第四版 主编 曹伟新 人民卫生出版社
教学目的与要求：
1.掌握营养不良的原因、临床表现和诊断。
2.了解人体的基本营养代谢及饥饿、创伤后的代谢变化。
3.掌握肠内营养的适应症和并发症，熟悉其给予方法和护理。
4.掌握肠外营养的主要适应症、并发症输注方法和护理，了解肠内、外营养的主要制剂、实施方式及各自优缺点。
第七章 营养支持病人的护理
第一节 概 述
定义
营养支持(nutritionalsupport，NS)是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必需的营养素。
营养支持(nutritionalsupport，NS)
NS的临床应用始于20世纪上半叶，其发展则主要集中于20 世纪下半叶。
1952年Robert 行锁骨下静脉插管
1961年Arvid 脂肪乳剂
1967-1969年Scribner和Solassol 人工胃肠
1969年Henry 要素饮食
营养支持(nutritional support，NS)
当今营养支持治疗的概念涉及营养素的代谢调理、药理和免疫作用。了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。
基本饮食
肠内营养 治疗饮食
管喂饮食
肠外营养中心 静脉营养
周围静脉营养
手术、创伤后三大营养素的代谢特点
手术、创伤应激后的神经-内分泌变化使体
内三大营养素出现
分解代谢增强
合成代谢降低
手术、创伤后三大营养素的代谢特点
(一)糖代谢
手术创伤后早期，中枢神经系统消耗葡萄糖约120g/d;肝糖原分解增强，空腹血糖升高，其水平与应激程度平行;葡萄糖生成基本正常或仅轻度增加，胰岛素水平正常或升高。机体处理葡萄糖的能力下降、胰岛素敏感性减弱，所以会出现高血糖。
(二)蛋白质代谢
较大的手术创伤后，骨骼肌进行性消耗，大量氮自尿中排出、氨基酸的糖异生增强。氮的丢失与创伤大小、营养和年龄情况有关。
(三)脂肪代谢
手术创伤后，交感神经系统受到持续刺激，脂肪分解增强，外源性脂肪不可抑制其分解。
蛋白质
必需氨基酸EAA和非必需氨基酸NEAA(条件必需氨基酸)
谷氨酰胺Gln：可促进细胞增殖。缺乏可导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障功能减退、细菌移位，脂肪肝。
精氨酸：刺激胰岛素、生长激素的释放，促进蛋白质合成。还是淋巴、巨噬细胞、组织修复愈合的能源。
支链氨基酸(BCAA)：属于EAA。纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。
[营养状态的评定]
1.人体测量：
体重、体质指数、三头肌皮皱厚度、上臂周径
2.实验室指标
(1)蛋白测定 ：白蛋白、转铁蛋白、前蛋白
白蛋白 轻度营养不良 31-34g/L
中度营养不良 26-30g/L
重度营养不良 <25g/L
(2)淋巴细胞计数：<1.5×109/L为营养不良
(3)氮平衡 ±1g
[[营养不良的分类]
当蛋白质和能量的供给不足以满足或维持人体正常生理功能的需要时，即可发生蛋白质-能量营养不良(PEM)。
临床根据蛋白质或能量缺乏，可分为三种类型。
(一)消瘦型营养不良
能量缺乏型，以人体测量指标值下降为主。
(二)低蛋白型营养不良
蛋白质缺乏型，主要表现为血浆蛋白类水平降低及组织水肿，又称水肿型。体重变化少。
(三)混合型营养不良
慢性能量缺乏和或急慢性蛋白质丢失所致，临床表现兼有上述两种类型的特征。
[营养支持的基本指征]
出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗：
①近期体重下降大于正常体重的10%;
②血清白蛋白<30g/L;
③连续7d以上不能正常进食;
④已明确为营养不良;
⑤可能产生营养不良风险或可
能发生手术并发症的高危病人。
[能量和蛋白质需要]
糖原、蛋白质、脂肪
糖原：3765.6 kJ(900kcal)可供人体12小时消耗.
蛋白质：消耗会影响器官功能，不能作为能源来考虑。
脂肪：饥饿时的能源仓库。储量约15kg。
能量
1.基础能量消耗——BEE( kcal)
体重——W(kg)身高——H(cm)年龄——A(年)
男：BEE=66.5+13.7×W+5.0×H ﹣6.8×A
女：BEE=665.1+9.56×W+1.85×H ﹣4.68×A
第二节 肠内营养
肠内营养(enteral nutrition EN) 指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。
[适应证]
凡有营养支持指征、胃肠道功能正常或存在部分功能者首选肠内营养支持。
1.胃肠功能正常、但营养摄入不足 如：意识障碍或昏迷、无进食能力者;如严重感染、手术、创伤及大面 积灼伤病人;
2.胃肠道功能不良者 消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等;位置应在病变远端或者采用PN。
[禁忌证]
肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均系肠内营养的禁忌证;吸收不良者当慎用。
肠内营养优点：
营养素的吸收、利用更符合生理、给药方便和费用低廉，维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性。
[肠内营养的应用]
按营养素的预消化程度，可分为大分子聚合物和要素膳二大类。
(一)大分子聚合物
①以整蛋白为主。自制匀浆膳
(牛奶、豆浆、鱼、肉、蛋、水果、蔬菜等)
②蛋白水解物为主，大分子聚合物制剂
(各种水解物，配方多样、营养完整)
标准配方：能量密度4.18kJ/ml 热氮比 627kJ：1g
高能量密度配方：能量密度6.27～8.36kJ/ml
高蛋白质配方：热氮比 313kJ：1g
(二)要素膳
主要特点是化学成分明确，无需消化、无渣
可直接被胃肠道吸收利用。不含乳糖和膳食纤维。
氮：结晶AA、多肽
糖类：水解淀粉
脂肪：植物来源的中链三酰甘油和长链三酰甘油
短链脂肪酸
矿物质、微量元素、维生素
适合消化功能弱的病人，注意高渗易导致腹泻。
[肠内营养的给予途径]
有经口和管饲两种，多数采用管饲。
1.经鼻胃管或胃造瘘
适用于胃功能良好的病人
胃造瘘适用于需较长时期肠内营养支持的病人。
2.经鼻肠管或空肠造瘘
适用于胃功能不良、误吸危险性较大或消化道手术
后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。
双腔鼻肠管同时用作胃肠减压和营养治疗。
空肠造瘘一般手术中实施，或经皮内镜空肠造瘘。
[输注方式]
有分次和连续两种输注方式。
1.分次给予：
胃肠功能良好，喂养管末端在胃内。
分次推注和分次输注
2.连续输注
适用于胃肠道功能和耐受较差，喂养管末端在十二指肠和空肠。
护 理
[护理评估]
(一)健康史
病人年龄、饮食情况、既往病史，手术创伤史、严重感染和消耗性疾病。
(二)身体状况
I.局部 肠内：腹部体征
肠外：周围血管及中心静脉穿刺区情况
2.全身 生命体征
3.辅助检查结果 帮助评估营养状况和耐受程度
(三)心理和社会支持状况
[护理诊断/问题]
(一)有误吸的危险 与导管移位、病人管饲体位及胃排空速度有关。
(二)有感染的危险 与胃肠造口术、喂养管移位、中心静脉置管、病人营养不良、抵抗力下降及长期禁食致肠粘膜屏障受损有关。
(三)不舒适 与无法经口进食、留置喂养管/静脉导管、输入高渗液体及长时间输液营养液致活动受限有关。
(四)腹涨、腹泻 主要与肠内营养液的配方、浓度、温度、输注速度、喂养管放置位置等有关。
(五)潜在并发症 感染、气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、代谢紊乱。
[预期目标]
(一)病人发生误吸的危险性下降或消除。
(二)病人未发生感染。
(三)病人接受肠内、外营养期间未主诉不舒适。
(四)病人接受肠内营养期间维持正常的排便习惯，
未出现腹泻。
(五)病人未发生与留置喂养管或营养支持相关
的并发症。
(六)病人体液平衡得以维持。
[护理措施]
1.预防误吸
(1)妥善固定喂养管
(2)选择合适体位
(3)估计胃内残留量
≥100—150ML延迟或暂停
(4)加强病情观察 胃管移位
2.避免粘膜、皮肤 损伤
3.维持病人正常排便形态
部分病人会出现腹泻症状，原因：营养剂类型、渗透压、速度、伴用药物、污染、低蛋白血症
预防措施
(1)控制营养液的浓度和渗透压
(2)控制输注量和速度
(3)保持营养液的适宜温度
(4)避免营养液污染、变质
(5)用药的护理
4.观察和预防感染性并发症
5.定时冲洗喂养管、保持通畅
原因：药丸未研碎，营养液不匀、粘稠、管径细，药物凝块等
肠内营养病人的感染性并发症
1)吸入性肺炎
原因：胃排空慢、喂养管移位、体位不当、反流、咳嗽呕吐反射受损、精神障碍、应用镇静剂和神经肌肉阻滞剂。
措施：(1)保持喂养管在位：妥善固定、避免扭曲、折叠、受压 (2)预防误吸。
2)急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输入者
加强观察腹部症状及引流情况、按医嘱应用抗生素
3)肠道感染：多见于营养液变质
避免营养液污染变质。注意无菌操作和冷藏。
第三节 肠外营养
肠外营养(parenteral nutrition PN)
通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养(TPN)。
全胃肠道外营养
(Total Parenteral Nutrition，TPN)
目标： TPN PN+EN EN
PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲
2.单纯管饲
3.管饲+经口摄食
4.正常EN
营养成分：
水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质
[适应证]
当外科病人出现下列病症而胃肠道不能充分利用时
①营养不良;
②胃肠道功能障碍;
③因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足;
④高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤等;
⑤抗肿瘤治疗期间。
[禁忌证]
①严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调;
②出凝血功能紊乱;
③休克。
[禁忌症]
1.无治疗价值而继续盲目治疗者
2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者
3.胃肠道功能正常或能肠内营养者
4.短期肠外营养预计时间小于5天者
5.原发病需急诊手术者
6.肠外营养并发症的危险性大于益处者
[肠外营养制剂]
(一)葡萄糖 需量300-400g/d占总能量的50-60%，
1g葡萄糖需4～8u胰岛素。
(二)脂肪 脂肪乳：植物油制剂，总能量的20-30%
与葡萄糖的比例为1/2或2/3，10%、20%及30%脂肪乳剂(长链)及10%中、长链脂肪乳剂。产品有英脱利匹特、力能及力保肪宁等。
(三)氨基酸 复方氨基酸、支链氨基酸
用量1～1.5g/kg.d，占总能量的15-20% 。
(四)维生素和矿物质
[输注方法]
(一)全营养混合液(total nutrient admixture TNA)方式
将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋后再输注。TNA又称“全合一” 营养液，强调所供营养物质的完全性和有效性。
优点：
①以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果;
②简化输液过程，节省护理时间;
③降低代谢性并发症的发生率;
④减少污染机会。
全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事项
1.混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。
2.钙和磷应分别稀释。
3.混合液中尽量不加用其它药物。
4.液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0~23%间。
5.现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4℃保存。
6.电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度<150mmol/L，Mg< 3.4 mmol/L, Ca<1.7mmol/L
[输注途径]
1.周围静脉 短期(<2周)
部分营养支持; 中心静脉置管和护理有困难时
2.中心静脉途径
长期、全量补充
肠外营养的常规监测
1.每日出入水量
2.体温、脉搏、呼吸变化、神志
3.尿糖和血糖，开始2~4/天，稳定后2天1次
4.电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。
5.血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。血脂1次/2周
6.血脂廓清试验，1次/周
7.体重，营养评价和氮平衡，1~2次/周
8.血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周
[护理措施]
1.观察和预防并发症
2.促进病人舒适感
(1)体位：舒适体位。
(2)控制输液速度： 防止并发症
(3)高热病人的护理：营养素产热 感染
(4)TNA液的输注和保存
TNA液配制后暂时不输，应保存于4℃冰箱内，使用前0.5-1小时取出在室温下复温.配制后在24小时内输完。不宜添加其他治疗用药，输注过程应保持连续性。
3. 合理输液 (1)合理安排输液种类和顺序：
(2)加强观察和记录
[健康教育]
(一)告知病人营养不良对机体可能造成的危害，应及时入院就诊。出院后定期复诊。
(二)在可能的情况下，鼓励病人经口饮食，让病人充分
认识肠内营养对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义。
(三)告知病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程，在康复过程中，应保持均衡饮食。
(四)带喂养管回家者应给予相应的护理知识教育。
小结
本次课程主要讲解了外科病人的营养支持，主要内容为肠内营养和肠外营养。需要掌握肠内营养和肠外营养的适应证，护理诊断和护理措施。长期使用肠外营养会出现一系列的并发症，应注意观察和预防并发症。
复习思考题、作业题
1. 肠内营养和肠外营养的适应证有哪些?
2. 肠外营养的并发症有哪些?
3. 营养评价指标有哪些?
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