县医疗保障局上半年工作总结和下半年医保扶贫工作思路
上半年，我局在县委、县政府的正确领导和市医保局的悉心指导下，始终以保障基金安全为中心，以服务群众和监管控费为抓手，扎实推进各项工作，现将上半年工作总结及下半年工作思路总结如下。
一、上半年工作开展情况
（一）全面落实医疗保障精准扶贫，有效防范因病致贫返贫
1.掌握贫困人员动态调整信息，确保xxx%参保。及时与农业农村、民政部门获取贫困人口动态调整信息，加强信息共享和数据比对，确保贫困人口参保率达到xxx%。xxxx年至今， 累计新增特困、低保、低边对象xxx人，退出xxxx人，共xxxxx名贫困人口列入基本医保，参保资助金额xxx.x万元。
2.全面推进贫困人口医疗费用直接结算。一是优化经办服务流程，积极落实“一站式”结算模式。xxxx年上半年，实现“基本医疗、大病保险、医疗救助”一站式结算xxxx人次，金额xxx.x万元。二是继续推行直接拨付“零次跑”模式，通过系统形成医疗救助个人拨付信息，无需提交申请表、发票等材料，实现医疗救助“零次跑”直接拨付给救助对象达xxx人次，金额 xx.x万元。
3.全力落实大病保险倾斜政策。积极落实“贫困人口大病保险起付线降低xx%，大病保险支付比例提高x个百分点，取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线”等政策，完成我县困难人员xxxx年大病保险报销核算工作，xxx名符合补差标准的贫困人员共获得补差待遇金xx万元。xxxx年上半年，享受大病保险待遇xxx人（其中困难人员xxx人），xxxx人次，涉及资金xxx万元，较上年同期增长xx.x%，人均减轻负担xxxx元。
4.全力落实贫困人口补充医疗保险政策。截止当前，xxxx年低收入农户补充保险惠及xxx人，xxxx人次，减轻贫困人口个人负担医疗费用xx.xx万元，人均减轻负担xxxx元。
5.全力落实我县“十免、十减半、两优惠”惠民政策。我县执行惠民医院政策，为特困、低保户提供便捷、价廉的医疗服务。xxxx年至今，累计享受xxx人，xxxx人次，涉及资金xx.xx万元，人均减轻负担xxx元。
（二）抓紧抓实抓细疫情防控工作
1.政策主导，守好医保“主战场”。一是资金预拨到位，全力减轻医院负担。提前拨付定点救治医疗机构定向资金xxx万元。二是医疗保障到位，全力减轻患者负担。完成xxxx年x月xx日至xxxx年x月xx日新冠肺炎确诊、疑似和硬隔离人员医保费用结算，涉及县人民医院、县中医院、市第二人民医院、x大学医学院附属第一医院及x大学医学院附属第一医院共五家医院，申报及实时刷卡xxx人次，医保基金支出xx.x万元。三是减负、缓缴政策到位，全力减轻企业负担。x-x月，减征涉及企业xxx家，涉及资金xxx.x万元；累计受理医保费缓缴申请xx家。四是人身保障到位，全力解决抗战后顾之忧。累计免费为xxxx名防控一线医护人员、公安干警、乡村干部，及医药机构xxx名复工复产人员办理人身保险。
2.落实疫情防控常态化工作。精准服务企业，全体干部化身“防疫指导员”“驻企服务员”“企业代办员”。一是当好定点药店防护的服务员。x月x日，全县xx家定点药店因体温测量仪、消毒液不足等问题申请暂停营业。我局及时与疫情指挥部协调解决，次日x家药店恢复营业，后陆续医疗机构紧张的诊疗环境得到缓解，确保群众正常购药。二是当好合作抗疫的指导员。xxxx年x月xx日上午，按照县委、县政府的最新防控疫情部署精神指示，第一时间组织工作人员对县域内各药店进行巡查指导，要求药店对退烧、感冒类药的出售进行实名登记并及时反馈数据。截至目前，已累计实名登记购买感冒药和退烧药xxxxx人次。三是当好暖心服务的代办员。在严格做好复工复产申请、疫情日常防控等驻企服务指导工作的同时，为驻企企业xx有限公司代跑办理了“口罩银行”口罩申请及退还xxxx个，省外人员返庆车费补贴x人次、新增员工社保卡申请x人次、员工叉车学习对接及报名x人次等。
3.多方位优化经办服务。一是日常业务“掌上办”“网上办”，xx个医保事项xxx%实现掌上办，累计办理xxxx件。二是紧急业务“电话办”“微信公众号留言办”，xxxx年至今，累计跨省异地就医备案达xxx条，实现省外就医实时结算xxx人次，较上年同期增长xxx%，涉及医疗总费用xxx万元，医保基金支出xxx万元，较上年同期下降xx.x%。三是非紧急业务“延后办”，零星医疗费用报销由次年x月底延迟到xx月底。四是特殊业务“寄件办”，对医保零星费用等必须提供资料原件的可以快递寄件解决。五是针对特殊人群提供周全服务。落实慢病长处方制度，将患者处方用药量放宽到xx周，以减少患者到医院的次数。
（三）主动有为促医改
xxxx年上半年，医保基金总收入xxxxx万元，其中城乡xxxxx万元，职工 xxxx万元，疫情减征政策影响，收入较上年同期减少xxx万元。财务支出xxxxx万元，较上年同期下降x.xx%；其中城乡xxxx万元，较上年同期下降x.xx%；职工xxxx万元，较上年同期下降x.x%。城乡结余xxxx万元，预计可支付 x.xx月，职工结余xxxx万元，预计可支付x.xx月。
1.探索实施门诊按人头付费办法。近年来，我县医疗总费用、基金支出逐年上涨，增幅较快，其中门诊支出增长尤为突出，xxxx、xxxx年基金增幅分别达到了xx.xx%，xx.xx%。基于我县门诊基金支出增幅较快，医保基金可支付能力压力较大的情况，我局、财政、卫健达成门诊支付方式改革的共识。年初，我局组织骨干力量组成专班，着手门诊支付方式改革，先后到医共体牵头单位调研座谈，并同县财政局组织召开了两场改革座谈会，充分征求医疗机构和医保监督员的意见，现《xx县县域医共体基本医疗保险基金门诊费用按人头付费办法（试行）》已经由县政府办印发，我局正按方案要求组织实施。
2.积极落实住院按DRGs点数法。一是完成住院病案首页数据上传工作，DRG数据系统对数据进行入组审核及反馈；根据全市各定点医疗机构前三年病案数据进行分组，测算点数。二是根据《关于确定xxxx年度全市基本医保统筹基金总额预算方案的通知》文件精神，确定我县医保基金支出总额预算增长率为x%；三是加强培训，确保改革顺利开展。于x月x日，市局领导、业务专家及系统工程师对我县医共体相关领导、各科室负责人共计xxx余人开展住院按DRGs专题培训和现场疑问解答。
3.以药品集中采购为抓手，保障群众优质实惠就医。我县于xxxx年xx月xx日开始实施带量采购工作，第一批中选药品xx品种，我县协议采购xx品种，药品价格平均降幅为xx%，预计节约药品费用xxx余万元。第二批中选药品共xx品种，我县协议采购xx品种，药品价格平均降幅为xx%，预计节约药品费用xx万元。降低医保基金支出的同时，减轻百姓药费负担，由其是慢性病患者的用药负担大幅度下降，让百姓获得改革的红利。
（四）紧抓基金监管工作不放松
xxxx年上半年，共处理定点医药机构xx家，其中暂停医保服务x家，扣回违规金额x.xx万元。网络智能审核违规条数xxxxx条，拒付医保基金x.xx万元。
1.进行年度考核工作。xxxx年x月对全县定点医药机构进行年度考核，发现x家定点医疗机构存在违规行为，扣回违规金额x.xx万元，暂停一家医疗机构医保刷卡x个月；x家定点零售药店存在违规行为，扣回违规金额x.xx万元，暂停一家定点零售药店医保刷卡x个月。
2.开展“人亡卡活”专项检查。 x月至x月对全县定点医药机构进行专项检查，发现xx家定点医药机构存在死亡人员继续刷卡现象，扣回违规金额违规金额xxxx.xx元，其中定点医疗机构x家，涉及违规金额xxx.xx元，定点零售药店x家，涉及违规金额xxxx.x元。对xx家定点医药机构进行通报批评，与负责人进行约谈，单位诚信计分x分等处理；对xx名违规医保医进行医保医生扣x分。
3.完成所有定点药店视频监控安装。安装全县定点零售药店、诊所视频监控共计xx家，实现全时段、预防性监管。
（五）坚持将优化服务落实到时时处处事事中
1.专心提升线上办。以努力实现医保经办服务办件线上受理率xx%以上为目标，建立医保“网上办”“掌上办”工作月通报制度，对网上办件总量、窗口网上办件占比、网上办件质量等工作进行监测统计，推动医保自身经办理念从线下服务向线上服务的转变。
2.暖心做细线下办。一是对前来大厅办事的群众，咨询办理事项，对使用智能手机顺畅人员进行一对一指导办理，实现往后办事“不见面”“零次跑”。二是自助服务机进驻医保大厅、xx街道、xx街道、xx社区等服务网点，方便群众就近自助办理。三是“雷锋式”医保服务移动驿站流动办，联合巡回诊疗车送诊疗下乡服务，开展跨省异地就医现场办理，基本医保、大病保险、医疗救助等政策宣传。
3.细心推进商保合作。引入市场机制，加强与xx公司的合作，利用xx公司完善的市场服务网络和健全的风险控制机制，按照“利润适度，风险共担”的原则，在大病保险由xx公司承保的基础上，将高额统筹医疗费用经办业务推向市场，实现政策性保险与xx公司的有机结合。
4.用心提升经办能力。将xx项办理事项的办事流程、所需材料、注意事项等整理汇总成册，下发至各乡镇街道及医疗机构医保经办窗口，通过微信、钉钉等加强学习交流。开展大厅轮岗学习，各乡镇街道医保业务专干到大厅现场学习，切实提升服务水平。
二、存在的问题
1.基金监管有待加强。专项检查力度有待加强，网络智能核实疑似违规行为难度大，核查力量弱。拒付的医保基金，医疗机构在医生工资中扣除，部分不理解政策的医生和患者会直接到医保局投诉，妨碍审核工作，扣款难度大。
2x.信息化建设有待加强。一是医保平台低保低边特困人员名单通过省医保、市民政推送后更新，存在名单滞后一个月情况，可能导致当月退出人员刷卡结算享受“一站式”救助。二是惠民医疗收费系统数据更新不及时。“十免、十减半、两优惠”的惠民医疗政策不能及时兑现，需后续补发。
3.“网上办”“掌上办”推广存在难度。医疗费零星报销和医疗救助办件量较大，但“网上办”“掌上办”均需个人账号登录，且办事群众普遍存在年龄偏大、“触网”率低、文化综合素质偏低、办理条件受限（手机“老人机”）等问题，致使推广难度大。
三、下半年工作计划
下半年，我局将以“重要窗口”的意识、“重要窗口”的标准、“重要窗口”的担当，围绕“六稳六保”，坚持在医保扶贫、疫情防控、支付方式改革、基金监管和优化服务等重点工作上下功夫，当好“重要窗口”的建设者、维护者、展示者。
1.坚持做好省、市医保重点工作。一是做好困难人员医保参保工作，确保xxx%参保，医疗救助应救尽救，提升城乡贫困人群医疗综合保值率。二是做好长期居住外地和境外的市民及在校学生、新业态就业人员等重点人群的精准扩面工作，确保全年完成基本医疗保险户籍参保率xx%的目标，参保率相比上年争取做到只增不减。
2.坚持做好疫情防控日常工作。继续守好单位自家健康门，企业驻企服务门和定点医疗药店防控安全门等“小门”防控工作。
3.坚持做好医改相关工作。一是结合DRGs付费改革的推进，基金支付审核从单一的微观明细审核向宏观的过程审核过渡，建立大额争议费用会审机制和结果报告制度；二是实施好门诊按人头付费改革；三是继续做好药品集中带量采购工作，全面落实民营定点医药机构进入省药械招采平台采购。
4.坚持做好基金监管。一是开展乡镇卫生院专项检查，对“进、销、存”情况开展全面检查。二是联合县市场监督管理局，在全县范围内联合开展“双随机、一公开” 专项检查，完成医保定点民营医疗机构和定点零售药店xxxx年 x 月 x 日以来医疗保障和医药价格政策执行情况现场检查工作。三是加强《x省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》宣传，继续做好打击欺诈骗保相关工作。四是打造医保纪检“联手共治”新模式，严明机关事业单位参保人员使用医保基金“九不准”。五是加强智能网审工作，开展专项审核工作。六是实行基金运行每月分析，提前做好风险预判。
5.坚持做好医保经办服务工作。一是进一步推动“雷锋式”医保服务进定点医药机构工作。二是加强服务事项延伸至乡镇街道的指导服务工作。三是突破难度，加强“网上办”“掌上办”的推广使用。
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