市医疗保障局年度工作总结和下一步工作思路
今年以来，市医保局深入贯彻上级重要决策部署，对照xx市委全会和政府工作报告提出的“五攻坚四清单双承诺”等主要任务稳步开展各项工作：
一、特色亮点工作
1.通过“智慧共管 村社共治 政企共赢”的“四色预警”基金监管闭环体系，在全省率先打造“医保基金安全生态圈”。相关工作受到副省长成岳冲和x市委常委祝伦根批示肯定，工作专报被省办公厅和国办采用，被x全民安心医保城市工作专班全文刊登并作为工作经验向各县市推广。
2. 打造药品“进销存”监管平台成为国家医保局基金监管“两试点一示范”在x医保智能监控示范点项目之一。
3.全省率先创新实施医保“驻院巡查代表制”工作做法，在试点基础上二级以上医疗机构全部纳入“四色预警”闭环监管。xx市“四色预警”基金闭环监管成为省医疗保障系统新时代基层干部推动共同富裕主题培训基层实训示范点。
4.xx“推进“刷脸+扫码”支付，打造xx 分钟医保服务圈建设，提升就医结算便捷度”的工作做法受到省医保局杨烨局长批示肯定。
二、xxxx年前三季度工作
（一）打造品质医保，医疗保障更精准
围绕市委市政府提出的“世界五金之都 品质活力xx”新目标要求，以推进门诊“APG”付费改革为抓手，印发《关于开展“五推进五提升”打造“品质医保”行动实施方案》，深化“三医联动”“六医统筹”。
1.落实带量采购工作。根据“带量采购、招采合一”原则，指导督促定点医疗机构按时完成六批国家组织药品集中采购，截止x月底完成国采第三批采购任务数xx%，续签国采第一批采购任务数xx%，x集采第二批采购任务数xxx%，冠脉支架球囊、髋关节集采任务数xx%。通过药械带量采购共节省药品费用xxxx万元。
2.“两个xxx%”兜底保障工作。资助基本医保参保xxxx人，金额xxx.x万元；资助大病保险选缴xxxx人，金额xxx.xx万元。救助人数xxxx人，救助人次xxxxx人次，救助金额xxx.x万元。医疗报销自负x万元以上贫困人员化解率xxx%。
3.推进药价保联动。进一步落实《x省医疗服务价格手册》及医保改革新形势下的医疗服务价格政策，全面做实市级统筹，对接x市新一轮医疗服务价格，实现x全市同等级医院医疗服务价格统一。
（二）推行标准化建设，经办服务更优质
开展“医保经办标准化建设年活动”，率先提出医保服务“五个标准化”（业务经办流程标准化、业务经办用语标准化、业务经办窗口标准化、待遇结算标准化、协议管理标准化），形成标准、高效、便捷的医保经办服务体系。
1.推进“互联网+医保”试点工作。在xx医院试点完成“线上申请、线下寄达、全程追溯”的“零次跑”全流程网上办理模式。目前系统程序已基本改造完成，x月底开通“互联网+医保”就诊结算功能，进一步方便慢性病患者就医复诊。
2.率先实现医疗机构“刷脸就医”。我市所有二级以上定点医疗机构已全面实现“刷脸就医”。同时推出“人脸识别信用医疗无感支付云平台”实现“先看病，后缴费”的信用模式，目前已开放首批xx.xx万名信用医疗用户。下一步将在乡镇中心卫生院继续推进该项工作。
3.实现高频民生事项跨省通办。x月份，通过与x县医保局和万年xx商会等相关部门对接洽谈，共梳理基本医疗关系转移接续、异地就医备案、门诊费用跨省直接结算、新生儿参保、外伤害住院受伤原因协查、医疗费用核查等六项高频办理事项，实现了高频医保事项跨省通办，x月份，配合市行政服务中心开展与镇雄等跨省通办业务事项的协调沟通，积极推进xx市县业务通办，研究相关通办流程。
4.推进“医保电子凭证”激活工作。组建医保党员先锋队，每月xx日到百姓家中现场指导，解决老年、儿童等群体激活不便堵点；医保网格员、家庭签约医生队伍协同开展激活工作。x月xx日，激活率达到xx.xx%，提前x个月完成目标任务；截止到xx月x日激活率达到xx.xx%。
（三）贯彻落实《条例》，基金监管更全面
紧密围绕“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”主题，以集中宣传月活动为中心，开展“双随机、一公开”定点零售药店现场监管全覆盖和“两定机构”用人单位与个人专项检查。
1.开展专项治理“回头看”行动。对我市所有定点医疗机构xxxx年x月以来的欺诈骗保行为进行专项治理，查处x家定点医疗机构分解住院、挂床住院、不合理治疗、套高病例等违规违约行为，共拒付（追回）违规费用x.xx万元，并处罚款xx.xx万元，约谈教育xx人，涉及医保医生扣分xx人，共计xxx分，取消医保服务资格x人。
2.聚合第三方审查力量。一是聘请xx公司对我市定点医疗机构近两年的医保基金使用情况进行审计，查处相关问题并拒付（追回）违规费用xxx.xx万元。二是“驻院巡查代表制”对xx家定点零售药店、x家定点医疗机构巡查，共拒付（追回）违规费用xxx.xx万元；三是“意外伤害调查”查实受伤情况不符合医保报销的逾xxx件，节约医保基金支出xxx.xx万元。
3.推进“进销存监管平台”试点工作。截止到x月，进销存”监管平台已纳入全市xx家医疗机构、x家门诊部和xx家药店，共记录目录 xxxxxx条，其中药品 xxxxxx条，耗材xxxxx条，实现xx市定点医药机构药品和高值耗材“进销存”监管全覆盖。
（四）严明政治纪律，理清工作思路，医保队伍更凝聚
通过市委第二巡察组对我局的巡察反馈，制定及修改完善《xx市基本医疗保险定点零售药店考核办法》等xx项制度，对党风廉政建设、落实全面从严治党主体责任、业务规范进行了全面体检和全面提升。
1.完善年度绩效考核办法。针对医疗机构：从改革任务落实、控费情况、医疗行为规范、宣传引导等方面进行补充完善，重点突出改革工作保障力度和基金监管高压态势。针对零售药店：强化履约管理、医保监管、创新服务、群众满意度等方面考核，并加强退出机制建设。
2.完善医保基金管理。对“四色预警”管理办法进行了修订，建立了约谈、行政执法、案件审核等一系列制度，明确了对“推诿住院”等违规行为的惩处规范，强化了医疗保障系统信用分级分类监管。
3.完善医保队伍建设。深化“清廉医保”建设，进一步完善内控制度，对《会议议事》、《新闻发言人制度》进行修订，构建了“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制。落实党风廉政主体责任，从严、从小、从细抓好作风建设，进一步提高工作效能全力打造“纪律严明、业精品高、诚实规矩、廉洁高效”的干部队伍。
三、xxxx年工作思路
以国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》提出的“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”为总目标，结合x市“全民安心医保城市”建设和x医疗保障事业发展“十四五”规划相关工作目标，进一步推进医疗保障制度更加完善，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。
（一）深化多元付费方式改革。在住院医疗服务按DRGs点数法付费基础上，重点探索APG门诊付费改革，将市内定点医疗机构全部纳入试运行范围；开展长期慢性病、康复病人等住院医疗服务按床日付费；探索符合中医药服务特点支付方式。
（二）推进长期住院床日付费工作。根据x市医保局等三部门联合下发的《x市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法（试行）》文件精神，对脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、精神疾病等需中长期康护住院的病人实行“PDPM 点数法” 床日付费，相关费用纳入“病组点数法” 总额预算管理。组织全市开展住院业务医疗机构进行业务培训和医院开展床日付费申报等工作，有序推进付费办法实施，解决长期住院病人付费问题。
（三）继续完善医疗保障制度体系。巩固完善“分档统筹法”全市基本医保制度和“选缴保费法”全市大病保险制度。做好基本医保扩面征缴工作，力争户籍人员参保率x市域前列。探索建立全市长期护理保险制度，为长期丧失独立生活能力的人员提供生活护理和基本医疗护理服务。
（四）继续做好医保领域精准扶贫。统筹完善医疗救助相关政策，按照“应保尽保、应补尽补、精准动态”的要求，推进精准扶贫。建立医保、民政、残联等部门联动机制，摸清保障底数，实现精准管理。确保医疗救助政策落实率达到xxx%，符合条件困难群众资助参保率达到xxx%。
（五）深化“最多跑一次”改革，做实延伸办理，减少群众少跑腿。一是做好服务窗口扩点，在市内二级及以上医院均开设医保服务窗口，受理转院备案、零星报销受理等业务，做到就医、办理跑一地。二是做好xx个镇（街区）医保服务窗口办理事项增容，通过业务梳理和业务培训，制定统一业务经办流程，增加医保服务窗口办理事项，方便群众就近办理。三是跨省异地就医备案网上办理，通过国家医保局推出的“异地备案”微信小程序，我市参保人员只需按流程申请和提供备案资料、即可完成备案。
（六）加快推进医疗保障领域政务服务高质量“通办”。一是加快打造“全民安心医保城市”，医保中心设立专窗、收地办结、结果互认、异地管理；二是实现x缙磐跨市域通办。设置跨市域通办综合受理窗口，实行“网办优先、窗口受理、一次性告知”等办理渠道；三是进一步推进“跨省通办”。将医保代理代办业务扩展到在xx务工密集的其他省市，实现“所有新xx人都可以享受同等医疗”目标。
（七）继续推进“网订店送”药店建设工作。符合标准定点药店增加到x家以上，进一步完善已开通“网订店送”药店的网上功能，提升参保人网上购药体验感。
（八）继续推进“进销存监管平台”试点工作。切实做好国家医保局开展医保基金监管“两试点一示范”工作，扛起x基金监管示范试点的主体责任。
（九）推进“驻院巡查代表制”覆盖面，提升“四色预警”监管内涵。深化政保合作，推进“驻院巡查代表制”巡查覆盖面，在原有x家试点医院基础上，向市内二级医院（含参照）全面推开，逐步实现基金监管全覆盖。
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