区医疗保障分局2021年度工作总结及2022年工作思路
xxxx年，我局紧紧围绕“在建设‘重要窗口’中勇当排头兵争做优等生”目标定位，以“最多跑一次”改革为引领，聚力聚焦群众办事“关键小事”，持续加快建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的高水平医疗保障体系，不断推动全区医疗保障事业再上新台阶。
一、聚焦“更惠民”，医疗保障水平稳步提升
1.高质量落实疫情防控工作。在疫情面前第一时间反应，在全力支持结对社区的同时，切实做好业务保障。面向患者及时调整政策，坚决防止患者因费用而影响救治。将治疗所需的新增药品和医疗服务项目全部临时纳入医保基金支付范围，将救助对象发生的医疗费用纳入“一站式”医疗救助，对异地就医的我区患者取消转外就医自理比例。同时支持医疗机构合理增加单次处方用药量，保障参保患者长期用药需求。面向医院强化资金保障，坚决防止医院因资金而影响运转。指导定点医疗机构做好所需药品、医用耗材的线下应急采购工作。明确患者医疗费用实行单列结算，不纳入医保总额预算，拨付医保周转金x.xx亿元。面向群众优化经办服务，坚决防止因办理医保而不必要人员集聚。延长医疗费用发票报销有效期限，引导办事群众通过“网上办”“掌上办”等方式不见面方式办理各类医保业务，批量结算停机切换期间x.x万参保人员的xx.x万笔医疗费用，发放报销金额xxx.x万元。面向药店强化监督管理，坚决防止药店成为重点人员管控的漏洞。做好疫情防控期间定点零售药店退烧止咳药品出售、健康码申领等监管工作，并发动药店捐赠医用酒精、防护手套、红外线测温仪等紧缺物资。面向企业落实减负政策，坚决防止医保费用成为“压垮企业的最后一根稻草”。对全区除机关事业单位外的其它所有参保单位（含个体工商户）减半征收x-x月医疗保险、生育保险单位缴费部分，累计减征xxxxx家企业医保费用 x.xx亿元。
2.高质量落实xx医保一体化工作。一方面，实现xx三省一市异地门诊直接结算互联互通，我区职工医保参保对象可在苏浙皖沪xx个城市xxxx家医保定点医疗机构享受门诊就医直接刷卡就医、费用实时报销，切实破除参保群众看病垫付、报销跑腿难题。xxxx年x-xx月，我区xx跨省异地门诊累计结算xxxxx人次，报销医疗费用xxx.xx万元。另一方面，在全市率先实现公立医疗机构跨省异地就医直接结算全覆盖，xx地区的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四类人员在我区所有公立医疗机构和x家大型定点民营医院门诊就医可直接刷卡就医。xxxx年x-xx月，我区医保定点医疗机构异地就医跨省门诊累计结算 xxxx人次，报销医疗费用xx万元。
3.高质量落实医保扶贫工作。实现医疗救助政策落实和符合条件困难群众资助参保两个百分百，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、重点优抚对象住院医疗费用补助省域内“x+N”一站式报销结算。
二、聚焦“更高效”，医保领域改革有效深化
1.医保支付方式改革有序推进。强化医保基金总额预算管理，按照“结余留存，超额分担”结算机制，对公立医疗机构和医保基金支出较大的定点民营医疗机构同步实施费用总额预算和指标控制，有效减少基金不合理支出。以医共体作为总额控费核算单位，将医共体基层成员单位的基金支出份额与医共体总分配额捆绑结结算，有效促进医疗资源下沉，提高基层就诊率。住院医疗服务按DRGs点数法付费相关工作有序推进。
2.药品耗材采购监管常态化开展。组织公立医疗机构开展四批次国家集中药品采购，药品价格平均降幅达xx%。分析形成《xxxx年度xx区公立医疗机构医用耗材采购情况报告》和《xxxx上半年度xx区公立医疗机构医用耗材采购情况报告》。进一步强化公立医疗机构药品和医用耗材招采监管，实现公立医疗机构线上（药品）采购率xxx%，现场监督检查率xxx%。
3.医疗服务比价关系逐步理顺。出台《xx区区级公立医院医疗服务价格调整考核办法》和《xx区公立医院医疗服务价格手册》，推进区级公立医院医疗服务价格调好结构、腾好空间。同时，分类指导定点民营医院开展医疗服务价格调整，推动定点民营医院医保药品执行公立医院相同支付标准，医疗服务医保支付政策参照相同级别的公立医院执行，逐步理顺医疗服务比价关系。
三、聚焦“更便捷”，医保经办质量切实提高
1.率先探索建设医保服务全区通办点。针对医保经办事项下沉中的专业性瓶颈和服务对象的特殊性，在x家区级医院和x家中心卫生院建成了医保服务全区通办点，将所有医保经办业务全口径下放，真正打通群众办事“最后一公里”。目前全区xx个通办点日均办结各类xxx余件，分担同期区便民中心医保窗口业务近xx%的办件量，群众排队时间明显缩短。医保经办“xx分钟服务圈”工作被纳入全区新增改革创新项目，全面构建起“统一办、就近办、网上办、一窗办”的服务网络。
2.持续推动参保率大提升。在全区开展全民参保率大提升行动，组织乡镇街道医保经办人员进行参保登记业务培训，制作城乡居民医保参保工作《xx日报》专版，发放医保参保宣传资料xxxxx余份。截至xx月xx日，我区基本医疗保险户籍人口参保率达到xx.xx%，居xx市第一。
3.医保电子凭证全面推广应用。积极做好国家医保电子就医凭证的推广工作，完成全部医保定点医药机构的应用改造，参保群众在区内所有医保定点医药机构享受就医购药全流程结算，无需再携带实体卡。
四、聚焦“更安全”，国家试点工作取得实效
1.国家医保基金监管信用体系建设试点成效显著。抓住承担国家医保基金监管信用体系建设试点的契机，建成集智慧医保、信用监管、云药店于一体的智慧医保监控中心、云信用展示平台，实现源头数据实时归集、评分数据实时生成、修复数据实时上传，并在全市率先建成全覆盖的自律组织，率先推出“信用e贷”，率先探索群防群治和联合奖惩机制。承办全省定点零售药店信用监管建设现场推进会并作经验交流，试点经验在省政务专报刊登并得到了成岳冲副省长等领导批示和央视等各级媒体的报道。
2.持续保持打击欺诈骗保高压态势。深入实施基金监管三年行动计划，加大案件查处力度，通过“双随机一公开”“互联网+监管”、第三方审计等手段，监督检查定点医药机构xxx家，现场检查定点医药机构xxx家，协议处理违规医药机构xx家，行政处罚x家，处罚没款xx.xx万元，累计追回医保基金xxx.xx余万元，实现监督检查率xxx%、实地检查率xx.xx%。
3.打击欺诈骗保社会氛围持续向好。x月，依托“xx医保”微信公众号进行为期x个月的“打击欺诈骗保 维护基金安全”不见面集中宣传，拍摄主题微视频，开展打击欺诈骗保倡议书接力活动。同时，组织定点零售药店负责人开展以医保法律法规、红黑名单奖惩机制考评办法等为内容的云培训，共筑打击欺诈骗保的良好态势。
五、聚焦“更务实”，政治生态环境清正廉洁
1.教育深入常态有成效。以“医保沙龙”为载体，通过支部书记上党课、部门专家教知识、业务骨干讲经验、青年干部谈体会等多种形式开展教育培训，不断巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，推动干部职工强化使命担当，转变工作理念，提升服务能力。
2.干部务实高效有担当。以“党员先锋岗”“青年文明号”“巾帼示范岗”“最美服务窗口”创建活动为载体，发挥党团员先锋模范带头作用，实现所有业务“前台一窗受理、后台分类办理、综合窗口出件”，推动医保经办效率更高、服务更优、群众更满意。
3.团队清正廉洁有正气。以“清廉医保”建设为抓手，严格落实全面从严治党主体责任和“一岗双责”，积极配合开展区委巡察工作，切实打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战”和医保信息数据安全“保卫战”四场战役，持续巩固风清气正政治生态环境。
xxxx年，我局将继续坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕区委区政府中心工作，聚焦医保治理体系和治理能力现代化，积极推进公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、清廉医保等“六个医保”建设，奋力书写“重要窗口”的医保答卷。
一、推进公平医保建设，着力提升医保统筹层次。一是全面落实基本医保市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，落实基本政策统一、待遇标准统一、基金管理统一、定点管理统一、经办流程统一、信息系统统一“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。二是深入实施全市统一医疗保险制度。认真实施全市统一的医疗保障制度，严格执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。三是完成全区医保事业“十四五”规划编制工作。按照上级部门和区政府要求，完成xx区医保事业“十四五”规划编制，确定“十四五”期间全区医保事业发展蓝图。
二、推进精准医保建设，着力提升群众的获得感。一是完善大病保险制度。按照上级要求，稳步提升大病保险筹资和待遇水平，进一步减轻大病患者医疗费用负担。二是深化医疗救助工作。严格落实医疗保障扶贫政策措施，完善医疗救助工作机制，确保医疗救助两个xxx%落实到位。三是健全多层次医疗保障体系。积极实施政府引导支持、群众自愿参保、xx公司承担保险责任、社会医疗保险相衔接的面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险，建立健全我区多层次医疗保障体系。
三、推进赋能医保建设，着力提升医药服务供给侧改革力度。一是深化医保支付方式改革。强化医保基金总额预算管理，完善医共体医保支付体系，全面实施DRGs点数法为主的医保支付方式改革。二是深化医疗服务价格改革。不断理顺医疗服务比价关系，有序推进基层医疗服务价格改革，按要求落实“互联网+”医疗服务项目价格及相关政策。三是深化药品耗材集中采购改革。指导、协调、监督公立医疗机构做好药品、耗材集中带量采购工作。加强对公立医院药品货款支付监测、指导、监督，确保医院按要求支付药款。
四、推进数字医保建设，着力提升医保服务转型升级进程。一是深化医保领域“最多跑一次”改革。优化经办流程，延伸服务网点，大力推行“网上办”“掌上办”，确保网上办事率xx %以上。实现全国门诊费用跨省直接结算，“基本医疗保险参保信息变更”等x个政务服务事项跨省通办。二是深化医保经办xx分钟服务圈建设。继续深化四级联办机制，实现所有医保经办事项均可在区医保中心和医保服务通办点办理，xxx%的民生事项可在乡镇（街道）平台办理，xx% 以上民生事项可在村（社区）平台办理，打造医保办事最便捷城市。三是全面推进医保电子凭证应用。加大医保电子凭证的宣传推广力度，优化场景应用体验，实现激活量xx%、使用量xx%以上的目标。
五、推进绩效医保建设，着力提升医保治理水平。一是严厉打击欺诈骗保行为。保持打击欺诈骗保的高压态势，继续实施医疗保障基金监管三年行动计划。开展医保基金专项治理行动，实现民营医疗机构监督检查全覆盖。加大行政执法办案力度，提高办案质量。二是深入推进定点零售药店信用监管国家试点。常态化开展信用评估，联动化落实奖惩机制、系统化健全自律体系，规范化落实医师药师管理，认真总结试点经验，为全省乃至全国提供可复制可推广的xx经验。三是加强基金运行风险防控。探索推进医保基金收支公开和定点零售药店基金拨付情况公开工作，加强医保基金运行分析和基金风险监测，完善医保基金风险预警和防范机制，确保医保基金安全稳定可持续运行。
六、推进清廉医保建设，着力提升机关行风效能。一是开展“强政治固基础”行动。坚持把政治建设放在首位，深入推进“惠民医保”党建品牌建设，常态化开展“医保沙龙”学习活动，持续巩固深化主题教育和区委巡察整改成果，营造干事创业的良好氛围。二是开展“重行风正作风”行动。深入开展“最美服务窗口”创建和医保政策“五进”大宣传，打好基金平衡持久战、医保经办建设战、药械采购风险防控战、数据安全保卫战 “四场战役”，切实提升行风建设水平。三是开展“提能力增活力”行动。健全干部教育培训长效机制，采取灵活多样的培训方式，坚持“学讲结合”，让中层干部、业务能手走上讲台，以讲促学，以学带干，提升干部业务经办、政策制定、执法监管、信息宣传等业务能力。
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