市医保局2021年工作总结及2022年工作思路
xxxx年，在市委市政府的正确领导下，我们牢固树立政治建局、法治立局、服务强局理念，围绕疫情防控、制度完善、扶贫攻坚、支付方式改革、绩效管理、经办服务，坚持实干为先，争先创优，为“两战赢”提供坚强保障，圆满完成既定各项工作任务。
一 、xxxx年工作总结
（一）推行先救治后结算政策，有力保障疫情防控总体战。疫情就是命令，防控就是责任，全市医保系统闻令而动，在大战大考中展现医保担当。一是全省率先落实“两个确保”。第一时间发布《致全市参保人员书》，明确先救治后结算政策，确保患者不因费用问题影响救治。及时向xx家定点医疗机构预拨救治专项医保基金xxxx万元，确保收治医院不因支付政策影响救治。顺利完成新冠患者费用结算，医保基金支付xxx.xx万。二是创新举措强化医药保障。全省率先开通电子处方外配平台，实现参保人线上问诊、购药，累计x.xx万人次；实施“长处方”政策，放宽代购药的限制，及时启动临时医疗救助机制；率先为援鄂医疗队员出台医保关爱政策。三是全面优化医保经办服务。积极引导医保业务“掌上办”“网上办”，推行“不见面办”，疫情防控期间“不见面办”达到xx%以上；实施“延期办”“方便办”“应急办”，满足群众特殊紧急办事需求。四是扎实开展暖企便企服务。全省率先出台“五个一”暖企便企政策。x-x月份，共办理企业缓缴基本医疗保险费xxx家，缓缴金额xxxx.xx万元；共为全市x.xx万户企业减征医疗保险费x.xx亿元。五是加强防疫医疗物资保供稳价和重点管控人员协查。出台防疫药品临时挂网采购政策，建立医疗机构线下应急采购机制；全面开展“两定机构”专项督查，有效管控趁机哄抬药品、医用耗材价格等违规行为，并及时予以曝光；强化定点零售药店购买退烧、止咳、抗病毒药品人员信息登记日报告制度；充分发挥“小口罩，大民生”效应，预约免费寄送口罩xxx万只。
（二）全民医保更好保障病有所医，待遇保障水平居全省前列。截止xxxx年底，全市参保人数xxx.x万人，户籍人口参保率达xx.xx%，居全省前列。一是人均筹资标准稳步提高。xxxx年，在全省率先统一全市城乡居民医保人均筹资标准，提高至xxxx元/人，系全省第一个实现筹资标准统一的地市。xxxx年，经市政府第xx次常务会议审议决定，xxxx年全市城乡居民医保人均筹资标准统一提高至xxxx元/人，其中财政补助xxx元、个人缴费xxx元。二是大病保险待遇再提升。xxxx年，全市大病保险统一筹资标准为xx元/人，共有x.xx万人、xx.xx万人次享受大病保险待遇。三是慢性病门诊保障更健全。“提高城乡居民慢性病门诊医疗保障待遇”经市人大票决列入xxxx年市政府民生实事项目，城乡居民慢性病参保患者在参保地基本医疗保险定点医药机构发生的门诊医疗费用限额提高xxx元/人·年。全年全市高血压、糖尿病患者累计享受待遇xxx.xx、xxx.xx万人次。四是生育保险保障更充分。实行生育保险和职工基本医疗保险合并实施，基金共济能力大幅提升，生育住院最高限额标准从xxxx元提高到xxxx元。xxxx年，全市共有x.xx万人次享受生育保险待遇。五是基本医保市级统筹稳步推进。向市政府主要领导作了专题汇报，列入市政府xxxx年度重点决策咨询课题，开展专题调研，形成咨询报告，提出了市级统筹实施路径、实施时间。
（三）支付方式改革全面推进，精细化管理初显成效。深化医保支付方式改革是精准保障群众基本医疗、确保基金可持续运行的关键环节。一是全面实施总额预算管理。xxxx年，所有统筹区按照“全区域、全病种、全类型”的要求，按基金支出增长x%以下完成总额预算谈判，合理分配住院及门诊预算额度，实现人员全覆盖、机构全覆盖、就医类别全覆盖。研究制定《x市医保基金总额预算管理办法》，主要指标纳入年度市对县（市、区）考核，有效保障了总额预算的全面刚性执行。二是全面推进DRGs付费方式改革。在总结评估x家市级医院DRGs试点经验基础上，xxxx年全市全面实施住院DRGs点数法付费改革。市局制定工作方案，市县联动统筹推进改革，开展三项行动，构建两大机制。在全市开展DRGs培训xxx场次，覆盖x.x万余人。不定期开展督查稽核，每月定期召开支付方式改革视频会商会，开展专题讲座，交流工作，解决问题，推广典型。委托第三方进行满意度调查，满意率达xx%。组织全市DRGs病案交叉检查，抽查x.x万份病案，对xxx例违规病例进行处罚。三是推进门诊按人头付费改革。作为全省试点，积极推行按人头定额标准与家庭医生签约服务相结合的支付方式改革，对人头进行划分包干、合理确定定额标准、优化结算管理办法。四是探索医保精细化管理。从实际需求和解决问题入手，对医保精细化管理作了积极探索，开展了医保支付方式改革诊疗行为规范评估。
（四）医保扶贫攻坚着力精准服务，兜底保障不断增强。没有兜底保障，就没有全面小康，医疗救助的工作水平和质量事关决战决胜脱贫攻坚大局。我们将医疗救助作为重中之重，经过努力，困难群众就医负担明显减轻，保障水平明显提高。一是医疗救助制度实现全市统一。立足现行制度，加强顶层设计，出台《关于进一步加强医疗救助工作的实施意见》，统一全市医疗救助政策，实现救助范围、门诊救助标准、住院救助标准、资助参保政策、起付线、封顶线全市统一，实现“三个xxx%”。二是开展医保扶贫专项核查。通过“五问五查”方式深入到乡镇、村（居）委会、贫困户和医疗机构了解真实情况。市政府分管领导亲自参加，市委市政府主要领导作出批示。三是医保扶贫攻坚着力精准服务。以自付比例高、转外就医多等突出问题为切入点，及时研究，联合民政、卫健等六部门出台《关于高质量做好精准服务提高医疗救助水平的通知》。市政府专题部署医疗救助“百日攻坚”行动，致力构建“x+x+X”诊疗模式、健全完善全程优质医疗服务、强化诊疗行为监管、增强托底保障。
（五）价格招采平稳有序，持续放大改革效应。保质保量用上集采中选药品，最大程度挤压虚高药价，切实减轻群众用药负担。一是xxx种药品价格更低。顺利完成国家集采结果落地工作，x批次xxx种药品带量采购结果按期落地执行，平均降幅超过xx%，最高降幅达xx%，全年累计为全市参保群众减轻用药负担x.x亿元。二是xx个国家医保谈判药品xxx%落实。切实缓解参保人治疗重大疾病的用药负担。三是完成新一轮医疗服务价格结构性调整。在充分听取不同等级公立医院、医务工作者、“两代表一委员”和相关职能部门意见和建议基础上，遵循“控总量、腾空间、调结构”原则，经过综合评估、科学测算、合理比价、风险评估，经市政府第xx次常务会议审议通过，印发《x市公立医院医疗服务价格结构性调整方案》，调整后药占比、耗材占比、医疗服务收入占比等指标可得到优化。
（六）基金监管有力有效，牢牢守住参保群众“救命钱”。医保基金是群众的治病钱、救命钱，确保基金安全是医保工作的首要职责。一是加强医保基金收支平衡。建立基金运行分析机制，每月从多角度对职工医保、城乡医保基金运行进行分析，把握基金运行规律，揭示基金运行深层次的矛盾和问题。建立基金运行风险预警机制，对支出增速过快的统筹区和医药机构开展约谈。二是全力营造维护基金安全氛围。高质量开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，举办“全民医保有奖竞答”、微信朋友圈接力、云培训、医保大篷车等活动，全面营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好社会氛围。扎实开展“医保宣讲进文化礼堂”专项行动，市县联动，共开展xxx场宣讲活动，服务超x.x万多人次。曝光xx起典型案例和xxx家违规定点医药机构。三是严厉打击欺诈骗保。实施医疗保障基金监管三年行动计划，配合做好国家飞行检查、省级飞行检查，开展专项检查、交叉检查，规范日常稽查、巡查和第三方审查，对欺诈骗保行为出重拳、严打击，实现定点医药机构检查全覆盖。四是创新基金监管手段。健全基于大数据病种分组系统，利用大数据与阳光智能审核系统、进销存系统、视频监控系统、人脸识别系统等协调配合的大数据反欺诈风险控制体系，智能审核系统全年共审核单据xxxx.xx万条元。
（七）“最多跑一次”持续深化，经办服务质量有效提升。深化医疗保障领域“最多跑一次”改革迭代升级，提供优质的医保服务是提升群众获得感、幸福感的重要来源。一是全力推进医保经办标准化体系建设。把“服务也是一种待遇”的理念融入到改革全过程，深入开展医保经办“标准化建设年”活动，全面对接全省政务x.x系统，形成统一的医疗保障标准化体系。二是全力提升网办率。大力推进“x+N”一件事，全省率先实现跨统筹区基本医保、大病保险、生育保险、医疗救助、免缴对象补充医保、退役军人优抚补助六位一体的“一站式”结算。全面落实“无证明”，切实推进医保事项网上、掌上“可办”向“好办”“易办”转变。三是xx项“一件事”实现一次性联办。开展出生、个体就业、社保转移、军人退役、公务员交流、事业人员、大救助、防疫助企、员工招聘、工伤、退休、身后等xx项“一件事”办理，实现医保服务全生命周期一次性联办服务。四是医保电子凭证全面启动应用。从xxxx年xx月正式启用医保电子凭证。五是大力推进异地就医直接结算。接入国家异地就医结算系统新增xx家，总数达xxx家。实现与xx个省区市的定点医疗机构住院直接刷卡结算，长三角地区门诊刷卡直接结算。
（八）加强党建引领，推进治理能力提升。深化党建引领，切实将医保工作融入党委政府工作大局。一是在学思践悟中提高政治站位。深入学习习近平总书记视察x时的重要讲话精神、党的十九届五中全会精神和《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，启动编制《x市医疗保障事业发展“十四五”规划》，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。二是自觉接受人大依法监督和政协民主监督。高质量回应公共卫生服务专题询问会涉及医保问题，认真落实市人大票决的民生实事项目和“代表活动月”反映的意见建议，按时高质完成xx件人大建议、xx件政协提案办理，获评市五届人大五次会议建议先进承办单位。三是加强党建和中心工作深度整合。组织召开全市医疗保障系统党建暨党风廉政建设工作会议，深化党建引领疫情防控，全局干部奋战在疫情防控一线，深入社区开展志愿服务；深化党建引领复工复产，开展“三服务”活动，帮助企业解决实际问题；深化党建引领医保改革，开展医疗保障系统“改革赢、我先行”党员先锋行动，获评为第一批“市级机关先锋党支部”。四是扎实推进“清廉医保”建设。严格落实中央八项规定精神和“七个不准”，强化“四责协同”；顺利完成市委巡察组巡察工作，深入开展检视剖析和问题整改；守牢医保领域意识形态主阵地，不断增强守土有责、守土尽责的政治自觉性；高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题，持续打好医保领域“四场战役”。
一年来，虽然取得了一些成绩，但与党委政府要求、群众期待、高质量高水平医疗保障体系建设相比还有不少差距。一是基本医保市级统筹尚未做实，医保治理能力有待提升；二是医保支付方式改革有待进一步优化；三是医保信息系统亟需统一；四是医保绩效管理有待完善。
二、xxxx年工作思路
xxxx年，是全面建成小康社会建设向社会主义现代化迈进的启航之年，也是全面贯彻落实党的十九届五中全会精神、实施“十四五”规划的开局之年，更是新时代医疗保障工作整体发力、全面攻坚的关键一年，做好全市医疗保障工作意义重大。全市医疗保障工作的指导思想是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，践行以人民为中心的发展理念，对标“重要窗口”新目标新定位，全面贯彻落实党中央国务院和省委省政府深化医疗保障制度体系改革意见，坚持政治建局、法治立局、服务强局，围绕打造新时代医疗保障体系高质量发展强市目标，推进“五大工程”建设，推动医疗保障制度更加成熟更加定型，争当全省医疗保障治理体系现代化排头兵，为我市建设新时代民营经济高质量发展强市贡献医保力量。
一是全力推进全民医保。深入贯彻落实中央国务院和省委省政府深化医疗保障制度改革意见。制定贯彻落实《实施方案》，明确发展重点，推动形成“x+N”配套政策体系，确保各项重点改革落地实施。做好改革意见的宣传宣讲、政策解读，积极营造良好改革氛围。编制实施《x市医疗保障事业发展“十四五”规划》，明确年度发展计划。夯实全民参保的刚性基础，继续巩固、扩大基本医保覆盖面，健全稳健可持续的筹资运行机制，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任。
二是推进基本医保市级统筹。按照省局统一部署，xxxx年全面做实基本医保市级统筹的目标，在今年市政府决策咨询委《关于我市实施医疗保险市级统筹的咨询报告》建议下，会同相关部门制定医疗保险基金市级统收统支工作方案，确保xxxx年建立起全市医疗保险制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的基本医疗保险市级统筹制度。
三是构建大病精准保障机制。进一步完善大病保险制度，做大大病保险基金盘子，切实提高筹资水平和保障待遇。加快推进补充商业保险发展，按照政府引导支持、企业自负盈亏、群众自愿参保原则，以市场机制、保本微利为运营导向，制定出台开展商业医疗保险工作实施细则，确保xxxx年全市全面实施。
四是继续做好疫情防控救治医疗保障。全面落实中央、省相关医保政策精神，加强基金拨付结算监管，确保不因经费问题延误患者救治和影响疫情防控。
五是健全医保脱贫长效机制。全面落实全市统一医疗救助政策和全市域医疗救助“一站式”结算全覆盖，加强与民政部门的沟通协调，促进医疗救助信息共享，健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保资助参保、医疗救助、“一站式”式结算三个百分百的任务不折不扣落实到位。
六是全面深化医保领域改革。充分发挥医保基金战略性购买作用，全面落实总额预算管理，做优住院DRGs点数法付费改革， 推进门诊按人头付费改革， 落实药品集中联合采购改革，进一步优化医疗服务价格体系。
七是全力维护医保基金安全。强化基金绩效管理，加强智能审核力度，持续开展打击欺诈骗保专项行动。深入贯彻国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，推进医保基金监管工作系统化、体系化，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。
八是全面优化医保经办服务。推动经办服务标准建设，统一服务规范，打造全市统一的医保经办标准化体系。深入推进医保经办窗口行风建设，全市医保经办机构统一接入政务服务“好差评”系统，全面实施“好差评”，推动经办服务全方位深层次变革。平稳运行政务服务x.x，优化“网上办”“掌上办”事项流程，推行“傻瓜式”办理，提升用户体验感。加快推进长三角医保一体化，完善医保异地即时结算制度，全面实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算，实现三省一市之间全域全流程互联互通。
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