口腔器械消毒存在的问题及对策
随着口腔医疗改革的深入发展，口腔卫生知识的普及和人们自我保护意识的增强，口腔医疗服务的卫生化已逐步成为当今人们关注的重要课题，它要求口腔医学提供全新的理念、技术、方法、装备及业务流程和规范。口腔科器械是口腔临床治疗病人必不可少的工具。口腔科器械种类繁多，形状复杂，使用频繁，污染严重，消毒灭菌较难。口腔科器械被认为是乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、艾滋病病毒(HIV)等血液传播性疾病和消化道传染病的传播媒介[1～2]。我国是乙型肝炎大国，约有1亿人口携带乙肝病毒，HIV感染形势也令人担忧[3]。因此，切断经口腔器械传播途径是预防经血液传播疾病的重要手段。加强和改进口腔器械消毒灭菌工作，对预防医院感染，尤其是控制外源性感染的发生具有非常重要的作用[4～5]。本文就口腔器械消毒灭菌工作中目前存在的问题及管理对策作一综述。
1口腔器械微生物污染情况及医务人员医源性感染现状
1.1
口腔器械微生物污染情况 口腔器械除被病人的血液、唾液等口腔分泌物污染之外，亦可被口腔科环境、医务人员的手污染。HBV、HCV、HIV等病毒不仅存在于血液中，亦可从唾液中排出从而污染口腔器械 [6] 。我国医院口腔科器械上HBsAg污染率波动在5%～30%，城镇个体牙科诊所的器械上HBsAg阳性率为37%，农村诊所内牙科器械上HBsAg阳性率高达62% [7] 。牙钻手机染菌量可达5×10 4 ～5×10 6 cfu/cm2 。经研究结果口腔器械污染微生物主要有三大类即口腔内定植菌群、消化道致病菌群如沙门菌群、大肠埃希菌群、志贺痢疾菌群、假单胞菌群以及真菌等，次外还有倍受关注的血液传播性疾病病原 [3]
1.2
医务人员医源性感染现状 口腔器械严重污染不仅危及病人，亦危及医务人员。口腔门诊医务人员所面对的是众多未知的HBV、HCV、HIV感染者或病原携带者前来就诊，他们的血液、唾液都可能含致病因子，使病人和医务人员都有感染的机会。据我国冷泰俊 [8] 对医务人员群体调查发现，医院内医务人员血清HBsAg阳性率是普通人群的3～6倍，而口腔科医务人员血清中HBsAg阳性率则是其他科室人员的4倍。国外已有临床资料显示，牙医中HBV、HCV、HIV均存在职业感染问题。据日本学者望月广报道，日本开业牙医HBV感染率为35.9% [9] 。美国亦有牙科医生在行医中被感染上HIV [10] 的报道。
2口腔器械消毒灭菌存在的问题
口腔器械有效的消毒与灭菌对于预防和控制医源性感染是十分重要的环节，对控制HBV、HCV、HIV血液传播性疾病尤为重要和紧迫。目前，我国口腔器械消毒现状并不理想，口腔器械消毒灭菌存在一些值得重视的问题:
(1)认识上的不一致，预防医学专家与临床医务人员认识上存在差异。因为我国仍然存在重治轻防的问题，临床医务人员很少把治疗口腔疾病与预防其他传染病联系起来，合理有效的消毒亦容易被忽视。
(2)临床医务人员，消毒灭菌技术知识掌握欠缺，不能合理选择和使用现有消毒技术 [11] 。口腔器械有传统的就地消毒就地使用的现象。如牙钻手机用碘伏、碘酒、乙醇擦拭或用自然挥发的福尔马林熏蒸消毒，这样对部分穿透粘膜的器械达不到彻底的灭菌 [12] 。因此造成消毒后器械上仍可检出存活细菌，潜血和HBsAg阳性。
(3)医院领导对口腔器械消毒认识不足，口腔器械消毒灭菌专用设备配置还没有普及。
(4)口腔器械消毒灭菌缺乏法规上的监督机制。口腔常用器械种类繁多，必须根据情况选择不同的消毒方法和时间。如果器械选择消毒方法不当或消毒时间不够，可导致交叉感染。
33 口腔器械消毒与灭菌方法
口腔器械使用之后应按照“消毒—清洗—消毒灭菌”程序进行。病人用过的器械特别是被血液污染的器械均有可能污染HBV、HCV、HIV等血液传播致病因子，首先进行消毒处理使之达到无害化，可以防止*作人员暴露性感染，也可防止污染环境。
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目前国内外口腔器械常用消毒灭菌方法
1学消毒剂:
选择灭菌效果好、刺激性和对金属腐蚀性小的消毒剂。多年来国内外学者进行了大量的研究，先后用新洁尔灭、乙醇和洗必泰、碘伏擦拭或甲醛熏蒸法等对牙钻手机消毒。Gerevich等认为，口腔器械不能采用醇类、季铵盐类、次氯酸钠等消毒剂，可采用2%碱性戊二醛及其同类产品 [12] 。谭成柱等人用2%戊二醛浸泡牙钻手机30min，未检出细菌及HBsAg，但2%戊二醛浸泡牙钻手机会损害手机部件[13]。20世纪90年代初，美国STERRIS公司和瑞士EMS公司均研制出腐蚀性轻微的牙钻手机化学消毒灭菌器，虽然作用速度快，对牙钻手机损伤小，但逐渐被压力蒸汽灭菌所代替。目前国内临床上多采用2%戊二醛消毒剂作牙钻手机表面消毒。
2干热灭菌法:
适合于不怕高温的金属器械，玻璃器械。如非一次性弯盘、牙挺、牙凿、充填器、玻璃调板等。将清洁干燥的器械置于干热灭菌器内，180℃作用60min可达到灭菌要求 [14] 。
3微波消毒法:
是国内外研究较多的一种消毒方法。近几年来在口腔器械消毒中有所应用。丁兰英等[15] 研制的WBY-型微波牙科手机消毒器，采用微波与增效剂联合作用方式可杀灭细菌繁殖体及芽孢，杀灭真菌和将HBV、HCV、HIV等病毒灭活。
4预真空高温压力蒸汽灭菌法:
美国牙医协会认为高温压力蒸汽灭菌是目前口腔器械灭菌最有效的方法 [16] 。尤其是牙科手机。在灭菌前进行抽三次预真空，将牙科手机内部水、气管道内的空气抽出，通过高温高压的蒸汽作为热传递媒介，达到所消毒的器械的各个部位，杀灭包括病毒和芽孢在内的病原微生物。
4管理对策
4.1
提高认识，高度重视 随着医疗改革的深入，必须在思想上高度重视消毒灭菌工作，不能一味只追求经济效益， 而忽略消毒灭菌工作，应建立集中消毒点，配备必要的消毒设备。建立健全各项管理制度并监督实施。设专人定岗、定编、定责。所有消毒灭菌人员必须经过正规培训考核合格后方可上岗。
4.2
加强相关人员消毒灭菌知识的培训 每年定期对医务人员及消毒人员进行院感知识的培训。对新入职的医务人员及进修生、实习生进行岗前培训。通过培训，使他们掌握消毒灭菌的方法，了解影响消毒灭菌质量的因素及使用消毒灭菌时的注意事项等。
4.3
加强一般口腔器械消毒灭菌使用过的非一次性口腔器械要按“消毒-清洗-灭菌”的程序处理。各类车针、扩大针、拔髓针等小器械使用后先用2%戊二醛浸泡30min，再用清水冲洗擦干。分类包装采用小型高温蒸汽灭菌器灭菌。拔牙钳、牙挺、非一次性弯盘、探针、镊子、牙龈分离器、牙凿、骨凿、持针器、剪刀、玻璃调板、剔挖器、牙周洁治器、洁牙器、取模托盘、银汞充填器、金属雕刀、粘固粉调拌刀、三用枪等使用后用含有效氯500mg/L浸泡30min，清洗擦干分类包装采用高温蒸汽灭菌。口腔检查器材一律使用一次性物品，如一次性口腔器械盒、吸唾器、漱口杯、注射器、手套等，使用后浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30min，浸泡的容器要加盖，初消后由供应室回收集中毁形分类装入防漏黄色塑料袋再装入专用密封桶定点上锁放置，每日由当地环保部门指定的特种医疗垃圾回收公司上门回收进行无害化处理，并做好交接登记，杜绝回流市场。
4.4
加强洁牙手柄、牙钻手机的消毒灭菌 牙钻手机是口腔医学治疗病人必不可少的工具。由于大多数口腔临床*作都是在病人口腔内进行。在*作中牙钻手机与病人的血液、唾液、口腔组织接触频繁，加上牙钻手机结构精密，被金属外壳严密封闭，内部设有复杂的水、气管道及间隙。因此，牙钻手机是污染最严重的医疗器械，其内部较难消毒。
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目前国内外口腔器械常用消毒灭菌方法
(1)2%戊二醛浸泡10h。
(2)W-Ⅱ型牙钻手机消毒器。将牙钻手机浸泡于消毒器内55℃化学消毒液中，作用6min可杀灭细菌繁殖体及芽孢，作用4min可完全灭活血清HBsAg [17] 对牙钻上自然菌的杀灭率达99.99% [18]
(3)牙钻手机微波专用消毒器，丁兰英等 [15] 研制的WBY-Ⅰ型微波牙科手机消毒器充分利用微波的热效应非热效应，结合专用增效传导递质，在输出功率仅200W条件下，照射1s可杀灭各种细菌繁殖体及芽孢，杀灭真菌和将HBV、HCV、HIV等病毒灭活，临床应用过程中，照射使用过的牙钻手机1s，可使手机内外部HBsAg转阴
(4)STATIM卡式压力蒸汽灭菌器消毒灭菌，治疗完毕将水汽开关开启，冲洗水汽系统1s，用2%戊二醛棉球将钻针周围的残垢擦掉，将钻针卸下，然后将手机卸下，用2%戊二醛棉球擦拭手机外部，再用清水冲洗擦干，从管口喷入牙科手机清洁润滑剂。把手机直接放入STATIM卡式盒内，接通电源，开关，按电脑设计好的程序进行，全过程消毒时间为9min，其中快速升温达135℃，保温时间3.5min，压力达242kPa，经监测消毒灭菌效果满意。
(5)小型预真空高温蒸汽灭菌器消毒灭菌，启动消毒器，选择程序及灭菌温度和时间。袋装封口注明灭菌日期，再放入小型预真空高温蒸汽灭菌器，接通电源，启动消毒器，选择程序及灭菌温度和时间。
4.5
消毒灭菌效果的监测 消毒灭菌物品是否合格，必须通过消毒灭菌效果监测才能确定。按照中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》的要求定期监测。使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测消毒剂每月一次其细菌含量必须≤100cfu/ml灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物;化学监测应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，戊二醛应每周监测。
4.6
加强医务人员的个人防护
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4.6.1
4普遍性预防措施 由于从病人的病史及检查中不能可靠地判断是否感染了HBV、HIV或其他血源性传播性疾病，因此医务人员必须树立把任何病人的血液及污染有血液的物品都认为具有潜在感染危险的观念，加强自我防护的意识 [19] ，采取预防隔离措施。
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4.6.2
4.口腔科医务人员的手是直接接触传播口腔医院感染的主渠道 [20] ，应养成戴手套和洗手的习惯;在口腔治疗过程中穿工作服，戴口罩、帽子、一次性手套及配戴防护镜，诊治每一位病人后认真洗手。严格遵守消毒隔离制度及无菌*作原则，治疗过程中避免戴着污染手套去拿无菌物品，尽量使用脚控开关调节治疗椅，对于照明灯开关使用一次性覆盖物;另外，在治疗过程中小心*作，防止误伤自己或病人。综上所述，口腔器械已成为医源性传染病的重要传播媒介，口腔器械消毒灭菌的工作质量成为社会关注的热点问题。探索便捷高效的口腔器械消毒灭菌方法以及建立健全消毒灭菌效果监测、监督管理机制等已成为各级卫生部门的紧迫问题。
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