医疗保障局关于2021年工作总结及来年工作计划报告
市医保局自x月xx日正式挂牌运行以来，围绕市委市政府中心工作，致力服务国际化营商环境打造，按照医疗保障 “织密网、兜底线、建机制”的总体要求，着力惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局，奋力推动全市医疗保障工作高质量发展，现就xxxx工作情况报告如下。
一、主要目标完成情况
（一）持续推动法定人群参保全覆盖
我局在全面推行城乡居民基本医疗保险银行代扣代缴工作基础上，深入组织开展专项督导和宣传。xxxx年度城乡居民基本医疗保险参保人数为xxxxxx人（其中民政救助参保xxxxx人，残联救助参保xxxx人），参保率达xx.x%，切实做到了应保尽保。
（二）探索医疗保险支付方式改革，推进按病组分值付费工作
对全市定点医疗机构开展按病组分值付费工作宣传培训、意见征集与前期问题摸排，确保改革工作有序推进，下一步将按照x市部署逐步开展试点，做好全程督导和舆情监测。
二、重点工作举措及成效
（一）立足民生保障，强化服务意识，医保服务效能得到进一步提升
一是稳步开展基本医疗保险各项拨付，对医药机构月结月清，协调推进“三医联动”。坚持公平可及、群众受益，认真落实基本医疗保险、门诊特殊疾病、工伤、生育险和门诊统筹及一般诊疗费、重特大疾病、取消药品加成、“犬伤”等惠民措施，结算xx.xx万人次，结算金额xxxxx.xx万元。二是落实城乡困难群众医疗救助，实现医保精准扶贫。积极与民政部门进行职能交接，严把审核关，保障贫困人群的最低健康需求，全年共完成全市符合城乡困难群众补充医疗救助范围xxxxx人次，共计xxx.xx万元。三是积极推进长期照护保险试点。通过强化宣传监管督导，督促委托经办机构和委托照护机构规范开展评估、照护、巡查、培训等工作，保障失能失智人员医疗待遇，预计到年底新增评估通过xxx人，支付待遇xxx.xx万元。自xxxx年开展试点工作以来共受理xxxx人，开展评估xxxx人，评估通过xxxx人，惠及千余户家庭，开展居家照护人员培训xx场，共计培训xxxx人次，极大减轻了失能家庭的经济和精神负担。
（二）立足深化改革，强化开拓创新，医疗保障水平得到进一步提高
一是启动实施国家组织药品集中采购和使用试点工作，制定实施方案，将试点工作纳入全面深化改革工作重点，着力开展药品使用监测和政策培训，全市试点定点医疗机构中选药品采购量超额完成。二是持续推进异地就医直接结算，通过制定《x市异地就医联网结算定点医疗机构管理办法》和将异地就医纳入诚信体系管理，进一步优化了异地就医经办管理，促进医疗机构自我约束。全市定点医疗机构开通异地就医直接结算在全省范围内率先实现全覆盖，预计到年底共计结算xxxxx人次，支付费用xxxx.xx万元。同时逐步扩大异地就医药店（门诊部）刷卡范围，全面实现年底异地就医刷卡结算药店（门诊部）达xxx家以上。
（三）立足部门联动，强化基金监管，医保基金监管力度得到进一步增强
一是重点开展打击欺诈骗保专项检查和医保基金专项治理。通过与卫健、公安和市场监管等部门的密切配合，形成基金检查“动员部署、培训宣传、督促巡查”全覆盖的高压态势，专项治理宣传率和检查覆盖率达xxx%，共查处违规医药机构数量xxx家，解除协议x家，追回违规费用xx.x万元，扣罚违约金xxx.xx万元。二是持续建立部门联动，增强基金维护自觉。推进社会监督员、第三方审计、部门联合检查，形成医保基金齐抓共管的社会治理氛围；建立民营医疗机构沟通座谈机制，推动民营医疗机构健康持续发展。
（四）立足实际工作，强化学习保障，深入开展“不忘初心，牢记使命”主题教育活动
一是我局通过召开动员大会，制定工作方案、走访调研、问题检视等举措扎实开展主题教育活动，截止目前，开展集中学习n次，集中研讨交流x次，领导班子专题讲党课x次，举行“我为祖国送祝福”活动，同时深入社区、定点医药机构召开“坝坝会”、座谈会收集问题意见，建立问题台账，对照xx个问题进行整改。二是开开展“医保大讲堂”，通过各科室负责人讲解本科室业务，提升全局各科室业务能力以及对骗保等案例的研判能力。同时，对各医疗机构医保经办人员登记备案，加强对医疗机构一线医务工作人员的医保政策培训，打造规范化服务的医保医师队伍。
三、特色亮点工作
（一）建立慢病智能管理系统
应用大数据分析构建“互联网+”稽核模式，建立一套完整的门诊特殊疾病监控体系，实现病人实名制管理、就诊病历、费用统计及违规预警等的大数据分析，降低事后监管工作难度和工作量，保障基金安全。目前已完成慢病管理实名制建档及病人就诊人脸识别进行全流程封闭测试，若没问题，逐步将全市门特定点机构全部纳入慢病智能平台统一管理。下一步将探索慢病全程监测，实现智能化+大健康，有效控制、降低、防范慢病风险。
（二）建立异地就医跨区域合作机制
全面落实“一干多支”发展战略，开展x市-x县医保监管合作，建立联席会议机制，把握监管、审核两方面重点，做到服务共享，在提高医保基金使用效率、提升群众满意度方面取得了实质性进展。
四、xxxx年工作计划
我局将继续把握医疗保障“精细化、法制化、信息化”三化发展方向，以基金监管为主要抓手，推动事后监管向事前预防、全程监管转变，保持打击欺诈骗保高压态势，构建医疗机构不敢犯、不能犯、不想犯的长效机制。
一、 深入基层强宣传，探索建立医保社会治理新格局
开展“送医保政策进机关、进企业、进社区、进两定机构”，提高医保政策知晓度，扩大医疗保障影响力。进一步持续开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传活动，着重宣传各种欺诈骗保行为，公布医保违规典型案例，树立参保单位和参保群众的法治意识，营造社会关注群众监督共同维护医保基金安全的良好氛围。同时探索建立医保社会治理新格局，激发各方活力，让企业、医疗机构、群众主动参与医疗保险的征缴、管理和使用过程，实现社会治理与医保相融合，不断满足人民群众"医有所保"的美好向往，从而使他们的获得感更加充实、更加持续。
二、 探索建立信息化，实现“互联网+”监管服务
建立大数据挖掘系统，对医保结算数据开展实时监控、分析、预警，发挥举报奖励制度的威力，对举报线索追踪到底。同时逐步扩大药店监控平台覆盖面，将全市药店纳入实时监控，通过设置查看监控历史记录及监控异常情况预警等功能，实现对我市xxx家药店监控全覆盖。进一步深化微信预审系统，通过微信公众号平台实行个人垫付医疗费报销、异地就医备案登记等的资料预审或网上办理，实现只需跑一次或一次都不用跑的便民体验。
三、强化区域合作，建立联动机制
深化x市x县两地医保协同监管成果，建立区域间医保监管联动机制，联合三地每年共同在x市区域内x州、x州群众集中居住地开展医保政策宣传不少于x次，每季度对x市区域内医疗机构开展三地医保政策培训x次，同时，通过联合办班、委托办班、互派干部参训、顶岗学习等方式，加强干部教育培养、挂职交流和互访考察等深化拓展交流的合作，实现资源共享，人才共育、发展共促。
四、 优化服务强保障，打造对群众有“温度”的医保队伍
进一步转变作风，主动思考，开拓创新，立足岗位职责，不断强化自身业务水平，补齐短板，提升我们医保工作的专业性，让群众享受更多医保红利。探索医保与商业保险互补共促的工作格局，精心谋划医保政务服务效率提升、医保“互联网+”监管体系提能、医保区域合作交流发展促进、医保现代化治理能力提升、医疗保障水平提质增效，着力助推营商环境城市建设，让“初心”“使命”贯穿始终，持续推动医保高质量发展。
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