医疗保障局2021年工作总结和来年工作安排
今年以来，x区医疗保障局按照区委、区政府及市局要求稳步推进各项工作，较好地完成了年度目标任务，开创了“公平医保、阳光医保、智慧医保、责任医保”的工作局面。现将xxxx年工作总结如下。
一、主要工作开展情况及取得的成效
（一）以机构改革为契机，抓好班子队伍建设
自xxxx年x月xx日挂牌成立以来，全局上下始终保持良好精神状态，积极做好人员接替、业务培训、建章立制、健全组织等工作，部署开展党建水平、业务能力、干部素质“三大提升行动”，实现了机改后各项工作平稳运行。坚持把开展主题教育作为重大政治任务，聚焦“学深悟透、对标检视、查改贯通”的目标要求，集中开展“初心是什么、使命干什么、为民做什么、廉洁靠什么”专题学习研讨，广泛听取医保服务对象、“两定”机构代表和群众意见呼声，研究形成调研方案、问题清单和整治台账，局党组成员坚持宣传政策、现场办公、调查研究、解决问题“四个到一线”，切实把学习成效体现到强党性、提能力、改作风、促工作上。“七·一”前夕，我局x人被评为“香城建设先锋奖先进个人”，受到区委、区政府表彰。
（二）以规范管理为重点，夯实医保基础工作
1.医保基金监管不断加强。成立工作领导小组，制定治理工作方案，组织开展“集中宣传月”活动，与各定点医药机构签订医保服务承诺书。委托第三方会计师事务所，重点对定点医疗机构的药品、医用耗材进销存管理和医保费用开展第三方专项审计。围绕“x个xxx%”对全区定点医药机构开展季度巡查，季度巡查覆盖率xxx%，截止目前，共现场检查定点医药机构xxxx家，实现了全覆盖现场检查。查处违约医药机构数量xxx家次（医院类xx家，门诊诊所类xxx家，零售药店xxx家），较去年同期增幅达xx.xx%，其中约谈xxx家次，限期整改xxx家次，拒付医保费用xxx家次，中止协议xx家次，解除协议x家，挽回基金损失xxx.xx万元，较去年同期增长xx.xx%。
2.定点机构管理服务能力持续提升。结合“三大提升行动”，通过优化服务、强化管理，不断提高定点医药机构的管理服务能力。分批次组织区内xxxx余家定点医药机构进行年度协议培训，并签订xxxx年医保服务协议。优化协议定点体系，完善进入和退出机制，加强定点机构监管和考核，全年新增定点医药机构xxx家，退出xx家，较去年同期增加x.x%。定点医疗机构新增医保医用设备xxx台，定点医药机构基础信息变更xxx家，医保基础信息库数据变更xxxx余条。
3.医疗待遇审核效率显著提高。重点加强医疗专家库的建立及运用、推进支付方式改革、全区门诊特殊疾病专项检查、智能审核规则的培训和运用。严格审核定点医疗机构住院、门特费用，及时扣除各定点医疗机构不合规费用；认真做好中心端医疗费用手工审核工作，不断改进工作方式，提高审核效率。截止目前，各医疗机构申报住院费用xxxxx.xx万元，通过一、二阶段可疑扣款费用xxx.xx万元。审核门诊特殊疾病x.xx万人次，各定点医疗机构申报金额xxxx.xx万元，扣减不合规申报金额xx.xx万元。中心端手工费用审核的接件量大约为xxxx份/月。
（三）以保障民生为核心，推动医保工作高质量发展
1.国家组织药品集中采购试点扎实推进。成立试点工作推进小组，组织xx家试点医疗机构召开部署会，深入进行政策传达、业务指导和宣传引导。建立项目化台账，对各个环节进行全程核查、跟踪、问效。截至目前，全区完成中选药品采购量达xxx.xx万片/支，占年度采购任务总量的xxx.xx%，超额完成全年采购任务。
2.长期照护保险试点深入开展。组织力量深入街道（社区）、医院和养老机构开展精准宣传，持续扩大新政策的知晓度和覆盖面。严格相关资质评定标准，设立xx家失能评估机构、x家复评机构、x家失智评估点位。建立以“评估专家库”“评估员库”“评估员储备库”为核心的评估队伍，成立失能评估考核小组，对评估员进行日常监督考核，同时邀请评估专家开展技能培训。完善照护机构照护质量管理、照护风险管理、费用结算、照护技能培训等方面的管理规范，形成行业统一标准，保持良性竞争。严格实行工作周报、月度例会机制，建立了以商业保险经办机构负责按月上门回访，医保经办机构随机抽查的照护服务质量监督管理制度，定期组织双向测评，实现了对照护服务质量的常态化监督。目前，全区共有xxxx名重度失能人员及失智人员享受长期照护保险待遇，累计失能评估培训xxx余人次、照护回访（包括居家回访和机构回访）xxxxx次，实现了长照险在我区顺利推开、精准落地和平稳运行。
3.医疗救助工作全面启动。主动适应医疗救助工作职能划转新形势，通过强化业务学习、与民政部门协同办公、建章立制规范流程等有序推进工作，同时着眼救助困难群众人数多、城乡医疗救助申请数据量大的实际，率先建立了医疗救助智能服务平台，实现了救助资格实时验证、救助费用自动核算和历史记录自动比对，进一步方便了群众，提高了医疗救助管理服务水平。目前全区医疗救助基金共拨付xxxx人次，拨付金额xxx.x万元。
4.城乡居民医疗保险参保登记工作稳步推进。为确保职责划转过程中业务办理无缝衔接，参保缴费不中断，医保服务更便捷，在完成集中筹资期外征收移交的基础上，率先推出新生儿”一站式线上参保缴费平台”，实现了群众足不出户即可在手机上全程办结。针对城乡居民医疗保险费全部移交税务部门征收的实际，利用公布咨询热线、张贴宣传资料、借助微信平台、设立群众意见箱等方式，多层次、立体式、全方位做好政策引导工作。与税务部门建立常态化工作协调机制，从工作对接、情况通报、筹资摸底、对口调研、联合办公等方面加强协作配合，按时高质完成系统建设、权益登记、舆情应对、宣传服务等工作。积极与教育、残联、民政等部门和在区高校沟通对接，实地走访辖区内各镇（街道），了解筹资期内主要风险点，畅通问题反映渠道，扩大政策知晓率，全力做到应保尽保。对内建立健全在岗学习机制，确保业务骨干及一线人员“懂政策、善辅导、会操作”；对外联合税务部门对各镇（街道）、社区及在区学校等开展政策解读及系统操作培训，确保各级经办机构、经办人员在工作开展过程中做到统一标准、统一流程、统一操作，为完成xxxx年城乡居民医疗保险筹资工作目标奠定坚实的基础。目前，我区共完成参保登记xx.xx万人。
5.医疗保险综合信息平台系统建设成效显著。积极转变服务理念和思维方式，自主设计并建设了区级医疗保障综合信息平台，从标准设定、痕迹管理、流程控制入手，实现内部职能的风险筛查和防控。运用大数据分析预警监控系统，通过关联化分析、智能化筛查、可视化展示等技术手段，实现从区级基金的宏观模式到具体患者、药品、诊疗等微观形态的实时监控和异常筛查。在微信上搭建“x医保”微信公众服务号，实现了医保常见的信息查询、业务办理和公共监督的线上服务，相关经验做法受到市局肯定。
6.异地就医工作水平稳步提升。全面落实“三个一批”要求，深入开展政策宣传、创新线上服务平台、发挥大数据分析功能，直接结算智能水平持续提升、经办流程更加优化，异地就医群众垫付资金、往返跑腿等看病难看病贵问题得到有效化解。目前，x区已开通跨省异地就医直接结算医疗机构xx家、省内异地就医直接结算医疗机构xx家、定点零售药店及诊所xxx家，完成异地就医备案xxxx余人，异地就医直接结算x.x万余人次，基金支付约xxxxx万元。x月xx日至xx日，x区医保局受省、市医保局委托，全程协办xxxx年全省异地就医年度总结暨运行分析会，并作为全省唯一区（县）级代表参会，同其他x个市（州）医保局在大会上作了交流发言。今年x月，我局异地就医工作开展情况报告得到市局主要领导肯定性批示。
二、xxxx年工作安排
xxxx年，我局将紧紧围绕区委、区政府中心工作，坚持“织密网、兜底线、建机制”的总体要求，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，创新推进医保工作持续高质量发展，重点抓好四个方面工作：一是持之以恒加强医保基金管理。贯彻落实打击欺诈骗保十六条工作措施，健全联席会、全覆盖检查等工作机制，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，聚焦医疗机构、零售药店和参保人员三个重点，深入开展专项整治。二是显著提高医保服务水平。持续加强医疗保障系统行风建设，精简证明材料，优化服务流程，创新服务方式，打造明星窗口，继续方便群众办事，着力提高医疗保险经办服务水平。高标准推进医保总额控制下按病组分值支付方式改革工作，持续扩大异地就医住院直接机构和个人账户异地结算机构范围，配合税务部门做好征缴制度改革，提供高效高质量经办服务。三是深入抓好标准化和信息化建设。进一步完善“x区医疗保险信息综合平台”系统建设，重点在围绕便民、内部控管等方面制定阶段性建设目标，确保建设经费来源，确定各项功能的技术标准，逐步实现全局“经”“控”“管”“防”信息化数据的全覆盖。四是协同推进金青新“大港区”医疗保障事业。共建委托受理报销合作制度，建立三地数据共享机制和医保监管联动机制，组建“大港区”第三方专家库和专家联合抽调制度，在“大港区”构建“参保人员异地就医备案全域通办，微信公众平台、天府市民云全域办理，城乡居民参保登记一窗通办”的医保服务格局。
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