医疗保障局2021年前三季度工作总结和第四季度工作安排

医疗保障局2021年前三季度工作总结和第四季度工作安排

　　一、xxxx年前三季度重点工作推进情况

　　（一）民生为本，提高群众医保待遇水平。一是严格落实各项医疗保障政策，截至x月底，全区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人；城乡居民基本医疗保险参保人数xxxxxx人，参保率达xx%以上。x-x月，共有xxxxxxx人次享受城镇职工医疗保险待遇xxxxx.xx万元；xxxxxx人次享受城乡居民医疗保险待遇xxxx.xx万元；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元，xxxx人次享受长照险待遇xxx万元。xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元，参保居民医疗费用政策范围内报销比例达xx.xx%。二是推进xxxx年城乡居民医疗保险参保登记工作，强化部门联动，深入各乡镇（街道）、村（社区）筹资点位开展筹资指导工作，及时收集、解决在参保登记、保费收缴等方面存在的问题，确保应保尽保，截止x月底，全区城乡居民参保登记数达xxxxxx人。三是积极与市级部门沟通争取，已争取到城乡居民基本医疗保险各级补助资金xxxxx万元；城乡医疗救助资金各级财政补助xxx万元；长期照护保险财政市级补助资金xxx.xx万元，补助金额排名中心城区第一。

　　（二）服务为先，提升医保公共服务能力。一是积极推行异地就医联网结算，目前，我区已有xx家医院开通异地就医直接结算，xxx家零售药店、xx家诊所开通省内异地参保群众刷卡购药，切实方便参保群众。x-x月，共有异地参保人员xxxx名在我区医疗机构直接结算医疗费用xxx.xxx万元，xxxxx人次在我区定点药店刷卡异地个人账户xxx.xx万元。二是推进定点医药机构个人账户移动支付服务功能上线，目前区内已有xxx家定点零售药店开通个人账户移动支付服务功能，覆盖率达xx.xx%。三是深化医保业务“全域通办”“网上通办”服务模式，目前，已有异地就医备案、个体医疗退休、新生儿参保、个帐返还等xx项业务可通过“x医保”微信平台办理，并实现与“天府市民云”x专区对接，目前已有xxx人通过微信平台办理医疗保障业务。

　　（三）监管为主，规范医疗保障服务行为。一是严格新增定点医药机构受理评估，x-x月，共评估通过新增医药机构xx家，并按规定纳入医保协议管理。二是开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动及基层医疗保险基金使用情况、医疗保障基金专项治理、医疗乱象专项整治、门诊血液透析专项检查等专项行动，完成定点医药机构一、二、三季度巡查。x-x月，共对存在违规情况的定点医药机构下达《限期整改通书》xxx 份，追回违规金额xx.xx万元，扣减违约金xx.xx万元。中止x家定点零售药店协议。三是实施以“智能辅助审核、手工二次审核、专家评审”联动的医疗费用审核模式。x-x月，共审减定点医疗机构不合理费用xx.xx万元；专家评审病历xxx份，追回违规金额x.xx万元，扣减违约金x.xx万元，对涉及违规医保服务医师xxx人次给予了扣分处理，有效促进医疗机构规范自身医疗服务行为。四是强化基本医疗保险总额控制管理，将医疗服务质量检查情况、超协议次均费、违反服务协议情况、举报投诉查实、支持民营经济发展等指标进行科学量化后纳入xxxx年总控分配方案并严格考核。目前，已完成对区内医疗机构一、二季度考核工作，城镇职工超控xxx.xx万元，经考核后返还xxx.xx万元，返还比例为xx.xx%；城乡居民超控金额xxx.xx万元，经考核后返还xxx.xx万元，返还比例为xx.xx%。

　　（四）改革为重，助推“三医联动”纵深发展。一是重点推进按病组付费改革和县域医共体建设，主动作为，于x月xx日获市医保局、市卫健委、市财政局联合批复，将x区列为x市首个医共体建设医保支付方式改革试点区县。二是按照国家、省、市对“x+x”国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，按月细化工作任务，并结合医保基金专项治理、定点医疗机构季度巡查，利用两定监管平台、智能监控系统等信息化手段，对试点工作实行全链条、立体式监督。目前，我区xx家试点医疗机构已采购药品xx.xx万盒，占药品采购总量任务的xxx.xx%，提前完成全年采购量任务。

　　二、第四季度工作安排

　　（一）惠民生，提升医疗保障水平，着力打造“公平医保”。一是持续抓好医疗保障扶贫工作。认真贯彻落实扶贫攻坚三年行动计划，加大医疗救助托底保障力度，优化医疗救助流程，加强与区退役军人事务管理局对接，做好优抚对象医疗保障，确保城乡困难群众在基本医疗保险报销后的政策范围内的费用救助比例不低于xx%，有效杜绝因病致贫、因病返贫的现象发生。二是推进城乡居民医疗筹资工作。积极协同区税务、教育、民政、残联、退役军人局及乡镇（街道），推进xxxx年城乡居民医疗保险筹资工作，确保完成参保率达xx%的省市民生实事目标任务。三是持续推进异地就医直接结算。全面落实异地就医相关政策，完善异地就医监管机制，进一步扩大异地联网刷卡定点零售药店数量，年内实现异地住院联网结算全覆盖，所有定点医院全面开通普通门诊异地联网直接结算。

　　（二）勇创新，深化支付方式改革，着力打造“智慧医保”。一是深化医保改革，推进“三医联动”。以医共体医保支付方式改革试点区县为契机，进一步深化“三医”联动，全力推进x区医疗集团化改革，按市局统一部署推进按病组分值付费支付方式改革，扎实抓好前期宣传动员和培训工作，建立以预算管理下的总额控制为基础，以病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式，充分发挥基本医疗保险对医药卫生体制改革等工作的促进作用。二是继续落实国家药品集中采购和使用试点工作。按照我区工作方案稳步推进试点工作，落实责任追究和考核制度，严格执行预付货款、医保支付标准等配套政策，确保我区xx家试点医疗机构在完成全年采购量、使用量任务的基础上，继续采购和使用中选药品，惠及参保群众。三是持续推进医疗保障信息化建设。推进医保监管信息化、医保服务便民化建设，继续完善我区医保微信服务平台的“掌上服务”功能，推动辖区内定点医药机构移动支付功能上线，确保辖区内参保群众享受高效便捷优质的医保服务。

　　（三）强监管，守住基金安全底线，着力打造“阳光医保”。一是推进医保领域法治建设。推动医保基金监管信用体系建设，将欺诈骗保行为纳入本地信用管理系统，探索将不诚信两定机构、医保医师、参保人员纳入“黑名单”管理，发挥联合惩戒威慑力，集中组织区内定点医疗机构负责人到市医保信息服务中心接受基金监管警示教育，强化自律意识和红线意识。二是巩固打击欺诈骗保高压态势。出台《x市x区打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》，结合第四季度巡查工作，继续开展持续打击欺诈骗保专项检查工作，重点对药店和诊所医保政策执行情况开展专项检查，委托第三方会计师事务所对部分定点医疗机构开展一次专项审计。三是规范定点机构服务行为。收集定点医疗机构在医保政策、医疗设备、诊疗项目、物价收费设置上存在的问题和疑问，邀请市医保专家深入定点医疗机构进行现场指导，规范定点医疗机构服务行为和医保管理。

　　（四）谋发展，主动服务大局，着力打造“责任医保”。一是前移服务端口，做优医保服务。针对企业医疗保障服务需求调查中发现的问题，结合“不忘初心、牢记使命”主题教育活动，积极争取市局支持，拟于xx月中旬以“走进x、握手自贸区”为主题，邀请市级医保专家、辖区医疗机构专家，开展“蓉城医保客厅”进企业专场活动，大力宣传医保政策和x医疗服务能力，主动前移服务端口，助力自贸区建设。二是强化区域合作，推进协同监管。与金堂县、新都区医保局建立医疗保障监管联动机制，开展典型案件研讨、区县间医保案件协同查处和医保医师第三方专家互评，推进“金青新大港区”医保协同监管。

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