医疗保障局关于2021年前三季度工作总结及第四季度工作安排的报告
一、xxxx年前三季度重点工作推进情况
（一）坚持重履职强保障，助力疫情防控效果明显
一是落实疫情医疗保障政策。对医疗机构诊治新型冠状病毒感染的肺炎产生的费用，实施不纳入医保总额控制，相关药品、诊疗项目、耗材不受使用范围限制，患者选择就诊医疗机构不受医x点限制、核酸检测医保支付等医保支持政策，确保患者及时就医，已结算我区治疗的新冠肺炎确诊（疑似）患者医保费用xx人次x.xx万元。二是预拨医保基金减轻垫付压力。向区内x家新冠肺炎定点收治医院和xx家门诊特殊疾病定点医院分别拨付预付金xxxx万元和xxxx万元，并按照网上申请、线上审核、先行拨付、事后清算的原则为全区xx家定点医疗机构拨付医保周转金xxxx万元，确x点医疗机构正常运行。三是强化定点机构监督管理。对辖区内定点医药机构销售新冠肺炎防疫物资、价格执行、个人账户使用及购买退烧药实名登记情况开展全覆盖检查，对损害参保群众利益的违规行为从严处置，共下达《限期整改通知书》x份，暂停x家定点零售药店医保服务协议x个月，追回违规金额x.xx万元，扣减保证金x.xx万元。四是助力企业复工复产。落实阶段性减征职工基本医疗保险费惠企政策，共为我区xxxx余家各类参保企业、个体工商户等减征收城镇职工基本医疗保险、大病医疗互助补充保险xxxx余万元；对受疫情影响不能按时缴纳基本医疗保险费的各类用工主体和个人，实施医保费用缓缴政策，促进企业复工复产；协调驻区金融机构投放“医保贷”缓解定点医药机构资金压力，已协调发放xx家定点零售药店信用贷款xxx万元。
（二）坚持保基本促公平，医保治理水平不断提高
一是全面推进医疗保险参保工作。截至x月底，全区城镇职工基本医疗保险参保xxxxxx人；城乡居民医疗保险参保xxxxxx人，提前完成参保率达xx%以上的省市民生实事目标任务。同时，全面启动xxxx年城乡居民医疗保险筹资工作，已完成xxxx年城乡居民医疗保险参保登记xxxxxx人，推进进度暂列全市第一。二是切实保障参保人员待遇。按规定落实基本医疗、大病保险、大病互助补充保险、重特大疾病保险、生育保险等待遇，稳妥落实离休二残医疗待遇。x-x月，全区共有xxxxxxx人次享受城镇职工医疗保险待遇x.xx亿元；xxxxxx人次享受城乡居民医疗保险待遇x.xx亿元，参保居民医疗费用政策范围内报销比例达xx.xx%；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元；xxx人次享受离休、二残待遇xx.xx万元。三是推进医保扶贫攻坚。建立城乡医疗救助区级部门联席会议制度，制定《x市x区城乡困难群众医疗救助实施细则》，进一步规范城乡医疗救助工作流程，区域内基本医疗定点医疗机构纳入医疗救助“一站式”结算定点全覆盖，实现医疗救助及时、准确审批，截至x月底，共有xxxx人次享受各类医疗救助待遇xxx.xx万元。四是深入推进长期照护保险试点。 落实长期照护保险试点各项政策，严格失能评估管理，规范提升照护服务品质，确定x家长照险定点培训机构和x家社会支持类居家上门照护服务机构，督促照护机构于x月x日前完成服务项目服务包更新和整改，促进照护服务新产业发展。截至x月底，共有xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元。
（三）坚持抓监督强管理，医保基金运行安全有效
一是严格定点机构管理。与全区定点医院签订xxxx年《x市医疗保险补充协议》，完成全区定点诊所药店xxxx年度考核工作，xx家定点医药机构考核等级为优秀，xxx家定点医药机构考核等级为合格。优化新增定点医药机构受理评估流程，实行“线上+线下”并行受理，截至x月底，共将xx家通过评估的新增医药机构纳入医保协议管理。二是强化基金监管体系建设。制定《x区医疗保障基金案件会审办法（试行）》和《x区医疗保险稽核管理工作规程》，切实规范医疗保障行政执法和稽核行为。健全第三方参与基金监管工作机制，聘请社会监督员xx名参与医保社会监督，委托第三方机构开展医保系统满意度测评，切实优化医保系统行风政风建设，引导定点医药机构自觉规范服务行为。三是强化区域联动。建立“金青新广中”医保基金监管联动机制，织密监督网络，打击跨区域团体性欺诈骗保行为。截至x月底，已开展医保基金交叉检查x次，现场检查定点医药机构xx家次，第三方专家互调xx人，评审病历xxx份，追回违规金额xx.xx万元，扣减违约金xx.xx万元，中止x家零售药店医保服务协议。四是深入开展系统治理。持续开展医保基金专项治理、重点行业领域突出问题医保系统治理工作、打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动和规范使用医保基金专项治理等“三治理一行动”，截至x月底，共检查定点医药机构xxxx家次，对xxx家违反协议规定的定点医药机构下达整改通知书，暂停协议x家，解除协议x家，约谈医疗机构xxx家次，追回医保基金xx.xx万元，并处违约金xx.xx万元，发出通报x期。
（四）坚持优服务促创新，医保改革高质量推进
一是持续推进异地就医直接结算扩围。截至x月底，xxx家定点医药机构开通省内异地就医直接结算率已达xxx%，省内参保人员可在我区所有定点医药机构直接持卡结算住院和门诊医疗费用，为异地参保人员到我区就业创业提供了医疗保障，切实助力成德眉资同城化发展。二是深入推进国家组织药品集中采购和使用。按照国家、省、市对“x+x”国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，已于x月完成采购中选药品xx.xx万盒，使用中选药品xx.xx万盒，超额完成了试点阶段采购量任务。积极推进药品扩围扩面，加强对中选药品采购和使用情况的动态监测，已采购扩围中选药品xx.xx万盒，完成量采购量任务的xxx.xx%，扩面中选药品x.xx万盒，完成采购总量的xx.xx%。落实药品集采结余留用政策，向试点医疗机构拨付结余留用资金xxx.xx万元，提升医疗机构和医务人员参与改革积极性。三是创新推进医共体建设医保改革试点。按照“集团打包、自主分配”原则，将总控指标额度打包xxxxx.xx万元分配给区内医疗集团，占全区总额度的xx.xx%，由医疗集团根据发展规划自主确定成员单位总控指标额度，切实满足医疗集团化改革发展需求，为合理配置全区医疗卫生资源、促进分级诊疗提供医保政策保障。四是探索推进总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革。以区政府名义印发《关于成立x区总额控制下按病组分值付费改革领导小组的通知》，统筹推进按病组分值付费工作；分批分类组织区内定点医疗机构开展总额控制下按病组分值付费研讨会，并及时收集各定点医疗机构的问题建议，建立台账管理，逐一研判处置。截至x月底，已向按病组分值付费医疗机构预拨付xxxx.xx万元。五是重点推进成德眉资医保事业协同发展。深化金青新“大港区”医保协同发展举措，与金堂、新都、广汉、中江、乐至医疗保障局分别签订《成德眉资同城化“金青新广中”五地医疗保障事业协同发展战略合作协议》和《“金青新广中乐”医疗保障系统党建联盟共建协议》，设立便民服务窗口，搭建业务经办数据传输平台，推进参保群众个人全额垫付医疗费用跨参保地结算报销、异地就医备案等便民举措，受理并办结跨区域医保业务xx件次。
二、第四季度工作安排
（一）惠民生，提升医疗保障水平
一是进一步扩大医疗保险覆盖面。按照xxxx年我区城乡居民医疗保险筹资工作部署，加强与区税务、教育、民政、残联、退役军人等部门及镇（街道）的协同配合，加大对筹资单位的督查与指导，实时掌握参保动态变化情况，确保完成参保率达xx%的省市民生实事目标任务。二是继续做好新冠肺炎医疗保障工作。 指导医疗机构进行门诊核酸检测费用医保结算，并及时支付相关费用。做好延、缓缴期间医保政策解释，落实放宽医疗保险相关业务事项申报时限的相关政策。三是持续推进长期照护保险试点工作。严格按照我市深化长期照护保险试点安排部署，做好培训机构管理、社会支持类居家上门服务机构管理、委托经办服务监督管理、风险防控管理等工作，推进城乡居民长期照护保险与xxxx年城乡居民医疗保险基金合并征收工作。
（二）强监管，守住基金安全底线
一是深入推进“三治理一行动”。结合医保基金第四季度巡查，对在“三治理一行动”中查实的问题开展回头看，对整改落实不到位的医疗机构加大处罚力度，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。二是强化医保监管力量。弥补监管力量薄弱的短板，引入第三方力量，开展定点医疗机构诊疗真实性、合规性、合理性的稽核巡查工作、外伤就医和异地就医情况调查工作，继续开展医保系统服务满意度调查，提升我区医保基金监管效能。三是做好医疗保障领域诚信体系建设。按照全市医保领域诚信体系建设工作安排，推动医保基金监管信用体系建设，建立定点医疗机构、定点零售药店、参保人员的失信和守信清单，将不诚信两定机构、医保医师、参保人员纳入“黑名单”管理，发挥联合惩戒威慑力，正向引导医保参与者诚信守法。
（三）优服务，提升经办能力水平。一是提升医保便民服务水平。全力推行“互联网+医保服务”，深化医保业务“全域通办”“网上通办”服务模式，继续扩大区内定点医药机构异地就医结算开通范围，xx月底前实现全区住院定点医疗机构跨省住院结算开通率达xxx%。二是深化“成德眉资”医保协同发展。深化与金堂、新都、广汉、中江、乐至医疗保障领域合作，强化医疗保障公共服务共建共享共治，确保医保关系无障碍转移、异地就医无障碍结算、异地报销全域受理、异地医保协同监管、异地专家联合抽调等举措落地落实。
（四）勇创新，深化医疗保障改革
一是推进国家组织药品集中采购和使用工作。督促区内xx家公立医疗机构和x家民营医疗机构继续采购和使用中选药品，确保按时实现采购量、使用量任务“双完成”，实现药价明显降低，减轻患者药费负担；按照省、市统一部署，推进第三批国家组织药品集中采购数据报量工作。二是推进总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革。按照全市医保付费方式改革安排部署，召开全区按病组分值付费工作推进会，深入医疗机构开展政策培训和指导；按照按病组分值付费工作实施细则要求，按月预拨，及时收集成员单位意见和建议，加强分析研判，确保按病组分值付费平稳实施。
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