毕业实习鉴定表及护理病历书写解读
毕业实习鉴定表填写要求
1．《毕业生实习鉴定表》是证明学生毕业资格的人事材 料，每人一册，不得复印，无更换，填表人应本着认真 负责的态度实事求是填写。
2．本表填写时一律用黑色水笔，字迹端正、清楚。
3．封面填写说明：
（1）专业：写护理专业、或者助产专业；
（2）姓名：与毕业生生源上报时信息一致；
（3）年级、学号填写完整
4．表内所列项目由本人实事求是填写，要全部填写，不留 空白，如有情况不明无法填写时，应写“不清”、“不 详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。
5.贴最近一寸正面半身脱帽照片
6.实习基本情况登记，实习时间与你的实习协议时间一 致，我们大多数实习医院是9个月时间，有部分医院实习 时间有特殊规定，但总之不能少于9个月。其余情况由医 院如实填写：实习医院签章（必须先签字，后单位盖 章）
7.护理技术操作登记表，完成一项你填写一项，不要最后 补填。
8.实习指导教师评语由各科老师认真填写，签名，不能代 签，（必须先签字，后科主任盖章）。（注：请将评 语、签字、盖章、日期填写完整，特别注意时间上的逻 辑顺序）最后成绩评定栏内加扣分项目。
9.自我总结如实公正填写在本科室实习的情况。
护理病历书写要求
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（一）书写护理病历总原则
1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护 理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。 符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患 双方合法权益，减少医疗纠纷。
2.有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情 的动态变化，（根据病人的现状，提供最新、最完整、 最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资 料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理 后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的 始终，应根据病情变化及时记录）
3.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一 体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管 理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差 错事故及纠纷发生。
(二) 护理病历书写的基本要求
1. 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规 范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆 断。
2. 护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理 文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔 双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来字迹。
3. 护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。如：20xx-0x-xx xx:xx
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