篇一：设置医疗机构申请书(范本)
设置医疗机构申请书 (范本一)
被申请单位（人）：xx省卫生厅
设置单位（人） （章）年 月 日
设置可行性研究报告
目录
第一章 承办单位简介
1.1承办单位
承办单位名称
xxxxxxxxxxxxx
1.2申请单位基本情况
◆
◆
第二章 所在地区人口、经济、社会发展情况
2.1xxx市人口情况
2.2xxx市经济发展情况
2.3xxx市社会发展情况
第三章 市场分析及需求预测
3.1医疗机构现状分析
3.2医疗机构发展趋势分析
3.3需求预测
篇二：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
被申请机关：安次区卫生局
设置单位（人）：（章）
年月 日
申 请 书
申请人姓名： 性别：
身份证号码：
拟开办医疗机构名称：
地址：廊坊市安次区常甫路91号-1
执业范围;
个人陈述：
（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。）
申请人：
年 月日
（ ）卫生服务站
可行性研究报告
一、 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、
专业履历、身份证号码：
名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（ ）社区卫生服务站，全称：（ ）社区卫生服务站。地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。
基本情况：（ ）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积 270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划，设（） 张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室 、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（） 名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。
申报人：
二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：
现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等人群密集场所。
三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：
由于人们生活行为方式及城市化、环境污染等因素，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变，以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重的挑战，各种疾病的发病率和死亡率呈不断上升趋势，心脑血管疾病、内分泌疾病、心理健康疾病及特殊疾病也日益增多。如：心脑血管疾病、糖尿病以及慢性传染疾病等，一般具有病程长、难治愈、易复发以及高治疗费用等特点，并伴有严重的并发症发生。如：糖尿病病人肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍，致盲率高25倍；脑卒中患者中有75%的人，有不同程度的丧失劳动力，40%出现并发症或致残。这些疾病给当地人民群众的生命、财产、健康和社会秩序造成很大的威胁，已经成为一个突出的公共卫生问题。
四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：
近年来，本区域在党和政府的正确领导下经济与人口的不断发展，广大群众需要更好的健康指导，该社区离市内各大医院较远，而周边的医疗场所不能提供方便快捷的医疗健康咨询服务，现原有前锋社区服务站已迁至龙河盛都小区院内，造成本社区内居民及学生就医较不方便，为方便辖区内居民就诊，社区卫生服务是以人为本的服务中心，以家庭为单位，以社区为范围，构建“小病在社区，大病进医院”的新型医疗服务体系。社区服务将为居民及家人提供全方位的医疗、康复、预防、保健、健康教育和计划生育技术指导六位一体的基本卫生服务的同时，将以开展中西医结合辩论治疗常见病、多发病为主，将努力以比较低廉的费用，为群众提供比较优质的医疗卫生服务，切实解决居民“看病难、看病贵”的问题，以满足您“小病不出社区”的愿望。这将是我们建设社区卫生服务站的基本宗旨。因此，为了满足周边居民基本医疗卫生服务需求，做好公共卫生服务工作，需建立一所面向本社区及周边学校的社区卫生服务站，
五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服
篇三：附表1：设置医疗机构申请书 (2)
附表1： 设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位(人) （章）
年 月 日
附表2：
申办社会医疗机构
可行性分析报告
申办单位 （章） 申办人(负责人) （章） 居住地址 电 话 邮 编
申报日期年 月 日
一、申办单位（企事业单位、社团）情况
说明：
1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；
2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项；
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件）
2
二、医疗机构负责人情况
提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
3
三、拟设医疗机构简况
名称： 电话：
地址： 邮编：
所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合
（5）外资（6）中外合资（7）其他（ ） 主管单位名称或申请人姓名：
服务对象：
服务方式： □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间：
病床数： 牙椅数：
占地面积：建筑面积：
建筑面积中业务用房面积：
资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元 科室设置：
备注：
说明：1、“所有制形式”在此（ ）中填选择的号码；
2、“服务方式”在□中划√；
3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)
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