医疗保障局2021年上半年工作总结及下半年工作计划参考范文
x市x区医疗保障局于今年x月份正式挂牌成立。今年上半年，我区医疗保障工作在区委、区政府的正确领导下，在上级主管部门的关心指导下，以确保基金安全为前提，以保障“医保”“新农合”参保人员切身利益为主线，积极履行工作职能，不断提升服务能力，着力打造“医保铁军”，全力推动x医保工作健康平稳运行。现就有关情况总结如下：
一、总体情况
（一）医疗保障方面
1.参保情况。截止x月底，全区参保单位xxxx家，其中企业xxxx家，机关事业单位xxx家，参保人数约xx.xx万人，其中，企业x.x万人、机关事业单位x.x万人、居民医保xx.xx万人；负责定点医药机构xxx家，其中定点医院xx家，定点零售药店xxx家。
2.医保基金收支情况。x-x月：城镇职工医疗保险收入xxxx.xx万元，支出xxxx.xx万元；城镇职工生育保险收入xxx.xx万元，支出xxx.xx万元；工伤保险支出总金额：xxx.xx万元；失业保险支出xxx.xx万元；城镇居民基本医疗保险支出xxxx.x万元。
3.待遇审核支付情况。完成职工零星报销审核xxx例，职工慢性病xxxx例，共计报销金额xxx.xx万元；居民零星报销审核xxxx例，金额xxx.xx万元；挂帐结算xx家医院x个月费用，金额xxxx.xx万元；刷卡结算共xxx家x个月费用，金额xxxx.xx万元；生育审核xxx例，金额xxx.x万元。
（二）新合疗方面
1.参保情况。全区xxxxxx人参加新农合，参保率达xx.xx%，完成市、区目标考核要求。其中，区扶贫办建档立卡人员xxx人（未脱贫xx人、已脱贫xxx人）；区民政局贫困人员xxxx人（五保户xxx人、低保户xxxx人）；区卫计局计生户xxxxx人，以上特殊人员xxx%参保。
2.基金到位情况。收缴参合农民个人缴纳xxxx.xx万元，区财政对建档立卡贫困人员资助x.xx万元；区民政局贫困人员资助xx.xx万元，区卫计局计生户资助xxx.xx万元。目前，各项资金已全部划到位。
3.基金支出情况。截至x月底，全区新农合共计补偿xx.xx万人次，受益率为xxx.xx%，补偿总额xxxx.xx万元，人均补偿xxx.xx元。其中，门诊统筹补偿xx.xx万人次补偿资金xxxx.xx万元；住院统筹补偿参合患者x.xx万人次，补偿总额xxxx.xx万元，人均补偿xxxx.xx元，人均住院费用xxxx.xx元，住院总费用补偿比xx.xx%，统筹区域内政策范围内住院补偿比xx.xx%，提前达到市、区考核目标。
4.贫困人员补偿情况。截至x月xx日，全区贫困人员新农合累计补偿xxxx人次；补偿金额xxx.xx万元，其中门诊统筹补偿xxxx人次，补偿金额x.xx万元；门诊慢性病补偿xxx人次，补偿金额xx.xx万元；住院补偿xxx人次，住院总费用xxx.xx万元，补偿金额xxx.xx万元；大病保险已结算报销xx人次，报销金额xx.xx万元；民政医疗救助xxx人次，补助金额xx.xx万元；补充医疗保险xx人次，补助金额x.xx万元，住院费用报销比例达到xx.xx%。
二、主要工作
（一）抓专项治理，持续开展打击欺诈骗保行动
将严厉打击欺诈骗保作为首要政治任务，持续推进打击欺诈骗保专项治理行动。一是开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，全方位、不间断、有主题的进行了宣传，欺诈骗保宣传实现全覆盖。二是对辖区定点医药机构采取以年度考核、日常巡查、专项检查、突击夜查、举报投诉调查及不定期随机抽查等多种方式对其旅行服务协议情况进行监督，进一步规范医保服务。截止目前，累计现场检查医疗机构xx家，检查定点零售药店xxx家，通报批评xx家，暂停医保服务x家，追回医保资金xxxxxx.xx元。三是新农合方面，成立x个专项检查组，对区内xxx家定点医疗机构展开拉网式大排查。目前，累计检查定点医疗机构xxx家，电话回访参合患者xxx人次，限期整改xx家，暂停x家新农合门诊统筹工作。
（二）抓制度执行，加强定点医疗机构管理工作
一是完成与全区定点医药机构新协议的签订工作。二是认真落实“x+x”试点工作，做好医保相关配套工作，严格实施基金预拨制度，让群众用到质量更高价格更低的药品。目前已为执行“x+x”药品集中采购和使用的庆华医院、航天医院审核并支付相关药品费用xxxxx.xx元。三是每季度开展新农合“四合理”督导检查、门诊统筹定点医疗机构绩效考核工作，通过审核病历、电话回访、入户调查、随机抽查、指标考核等方式，加大对医疗机构监管。上半年，累计现场督导检查xxx家定点医疗机构；对xx家门诊统筹村卫生室下发整改处理意见书；累计审核住院病历x.xx万份，慢性病补偿资料x.xx万份，门诊诊查补偿资料x.xx万份。
（三）抓职能发挥，助力打赢脱贫攻坚战
一是实现建档立卡贫困人口xxx%参保，xxxx年我区在册贫困户xxx户xxx人，全部参加基本医保和大病保险，实现贫困人口基本医疗全覆盖。二是xxxx年新农合个人筹资标准为xxx元，民政部门五保户xxx人，个人缴纳xxx元，由政府全额补助；民政部门低保户xxxx人和扶贫部门建档立卡在册贫困人员xxx人，个人承担xx元，其余政府资助已落实到位。三是做好健康扶贫“四重保障”政策的落实。落实“一降两消三提高、报销自付两适中、一站服务结算清”政策，针对贫困人口医疗保障倾斜政策已全部落实到位。继续全面推行“先诊疗、后付费”。参保贫困人员在全市协议医院就诊，全部零押金住院，办理入院手续不缴纳预付款，出院时实现“一站式”结算。
（四）抓工作推进，确保民生重点任务落到实处
一是完成我区公立定点医院“x+x”国家组织药品集中采购的审核及周转金的拨付工作，真正达到让医疗机构减负、让药品企业尽早拿到货款。二是持续开展异地就医直接结算政策宣传“进社区、进车站、进医院”活动，做好跨省和省内异地就医备案工作。三是做好我区定点医药机构医保费用的支付工作。四是配合地税部门，加大沟通交流，做好过渡期所有险种地税征缴工作。五是完成与民政部门医疗救助工作的对接，目前业务审核工作按规定流程逐步开展。
（五）抓试点创新，推动药品耗材招采改革
落实国家组织药品集中采购和使用试点工作，与x社区卫生服务中心签订服务协议，落实落实预拨医保金周转和拨付。截至目前，我区共接受x家定点医院申请拨付药品采购周转金，合同总金额x.xx万元。同时，做好异地就医直接结算服务，保障参合群众权益。对异地安置和异地转诊的参保人员，做好异地就医登记备案和就医结算服务，截止目前共备案转诊xx人，外地就医结算xx人次，共拨付x.xx万元。
（六）抓素质培养，不断提升窗口服务水平
一是拓展医保中心综合柜员制经办服务项目，优化流程，切实让群众“少跑腿”。二是利用“x区医保中心”微信公众号等平台，及时宣传医疗、生育保险政策及办事流程，实现群众足不出户即可办理相关业务，为患者提供病案资料电话查询业务，最大限度方便患者。三是开通医疗保障扶贫四重保障“一站式”结算服务，设置 x个服务窗口。四是定期对窗口干部进行政策培训，提升业务素质及服务能力。五是对大厅工作人员进行考核，督促、维持医保窗口工作人员工作纪律，树立对外良好形象。
三、存在问题及下半年工作计划
由于我局新成立不到三个月，虽然大部分工作具有一定的传承性，但在整体磨合、规范管理、工作效能等方面还存在问题，与区委、区政府要求和广大参保干部群众的期望还有差距，主要表现在：
一是专业人才相对匮乏，经办人员力量不足。医保工作多数岗位对从业人员要求标准较高。整体来看，药学、临床、财会专业人员相对匮乏，医保中心目前仅有x人为专业人才，同时，该中心x名协理员即将调回市人社局，工作力量进一步流失。二是部分定点医疗机构新农合管理不规范。不合理引导病人就医，放宽住院标准；不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、报销直通车执行还不到位等问题仍然存在。三是门诊统筹工作报销及管理不够规范。个别社区卫生服务中心对辖区村卫生室监管和指导不到位，个别村级卫生室存在代签字现象、未即时直通车网上结算、未按月公示补偿信息、信息报表填写不规范等现象。
下半年我局将集中抓好以下五个方面：
（一）持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作对定点医药机构进行拉网式全面检查，完善推进专项行动时间表，确保x月底前检查机构全覆盖，检查内容无缺漏，持续保持医疗保障基金监管高压态势。同时，坚持查宣并举，把政策宣传与打击欺诈骗保检查处理有效结合，不断提高定点医药机构和参保群众对骗保行为的“免疫力”。
（二）不断强化对定点医疗机构的监督管理。组织对定点医疗机构、定点药店进行培训和指导，方便参保人员就医购药。加大对定点医疗机构诊疗及参合患者就诊行为的监管，加强“四合理”检查力度，进一步加强对定点医疗机构的监管力度，规范定点医院管理及门诊统筹工作。
（三）认真抓好医疗保障各项政策落实工作。持续落实x+x药品集中采购的基金预拨制度。做好与税务和市社保局的回盘数据对接工作。做好机关、企事业单位解释工作和与银行对账工作。做好xxxx年全区城镇居民基本医疗保险正常宣传及保费收缴、慢性病补助申请、医疗救助报销审核工作。做好全区部分退役士兵医疗保险缴纳工作。
（四）继续开展新农合健康脱贫及“四重保障”落实工作。继续加强健康扶贫政策宣传，按照市、区健康扶贫工作要求，不断优化报销流程。继续协调各相关部门做好“四重保障”落实工作。加强同省、市相关部门沟通，加快实现省级医疗机构贫困人员住院“一站式”即时结算服务工作。
（五）进一步强化社会保险基金风险防控。完善组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和稽核控制等制度，确保基金收入稳定、运行安全。
医疗保障是一项涉及面广、政策性强工作，我们将进一步提升管理服务水平，为广大参保对象提供更加优质、高效、便捷的服务，促进全区医保工作健康有序开展，为x经济发展、社会和谐贡献力量。
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